甲方（定期提供居家养老服务的机构或个人）：____________________

乙方（接受居家养老服务的老年人）：____________________

鉴于：甲方为提供老年人居家养老服务的专业机构或个人，具备相关资质和经验；乙方为具有完全民事行为能力的老年人，愿意接受甲方提供的养老服务，同时愿意基于此签署遗赠扶养协议，为甲方提供一定的遗赠。

因此，甲乙双方在平等、自愿的基础上，就乙方的居家养老服务及相关遗赠事项达成如下协议：

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方为乙方提供居家养老服务的具体内容、方式及相关权利义务，同时规定乙方在接受服务时所承诺的遗赠安排，以保障双方的合法权益。

第二条 服务内容
1. 甲方承诺为乙方提供以下居家养老服务：
a. 日常生活照料，包括饮食、起居、卫生等；
b. 健康监测及疾病预防，包括定期体检、药物管理等；
c. 心理关怀与社交活动安排；
d. 适时的家庭环境安全评估及改进建议；
e. 紧急情况处理及医疗接驳服务。

2. 甲方应指定专业人员为乙方提供服务，并确保服务人员持有相关资格证书与培训证明。

第三条 双方权利与义务
1. 甲方权利与义务：
a. 有权收取服务费用，具体费用标准及支付方式见本协议的第六条；
b. 应根据合同规定提供相应的服务，确保服务质量；
c. 负责对服务人员进行定期考核与培训，确保其专业素养；
d. 保证乙方的个人隐私不被泄露或滥用；
e. 有权对乙方的健康状况进行评估，如发现乙方健康状况变化，应及时通知乙方及其家属。

2. 乙方权利与义务：
a. 有权享受甲方提供的服务，并提出合理的服务要求；
b. 应如实告知甲方关于自身健康状况及特殊需求；
c. 按照协议约定支付相关费用；
d. 在接受服务期间，享有居住和生活的自主权；
e. 不得恶意损害甲方利益，如有损害行为，需承担相应的责任。

第四条 遗赠条款
1. 乙方在接受甲方提供的居家养老服务期间，同意在其去世后将其所拥有的财产（具体内容见附录一）作为遗赠给予甲方。
2. 遗赠财产的具体金额、物品或权利应在附件中详细列明。
3. 乙方在本协议签署时，应对遗赠条款进行书面确认。

第五条 支付条款
1. 乙方应按照协议的约定，支付甲方的服务费用。服务费用为________元/月（含税），由乙方于每月的___日支付。
2. 若乙方未能按时支付费用，甲方有权收取逾期付款损失费用，具体金额为未支付金额的_____%。

第六条 违约责任
1. 甲方在提供服务期间如未按照约定内容提供服务，乙方有权要求甲方进行整改，并可根据服务未达标的程度，要求甲方赔偿相应的损失。
2. 乙方如未按照约定支付费用，甲方有权终止本协议并要求乙方支付违约金，违约金标准为未支付费用的_____%，并保留追索权。
3. 在任何一方严重违约的情况下，另一方有权解除本协议，并要求违约方承担相应的损失。

第七条 合同生效条件
1. 本协议自双方签字盖章之日起生效；
2. 本协议在法律规定范围内自行约束甲乙双方，任何一方不得任意更改、解除或转让；

第八条 争议解决
1. 本协议在履行过程中如发生争议，甲乙双方应友好协商解决；
2. 若协商未果，任一方可向甲方所在地法院提起诉讼。

第九条 其他事项
1. 本协议的任何修改、补充均应以书面形式作出，并经双方签字确认；
2. 本协议共计____页，壹式____份，甲乙双方各执____份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：_______________________
日期：______年______月______日

乙方（签字）：_______________________
日期：______年______月______日

附件一：遗赠财产清单（具体明细可在此附上）。