甲方（遗赠人）： 身份证号：
乙方（受赠人）： 身份证号：
甲乙双方就遗赠事宜达成协议如下：
一、甲方承诺其 财产（写明遗赠财产的基本情况），在甲方死亡后赠送给乙方，其所有权的证明为：
二、作为获得遗赠的前提条件，乙方应于每月十日前给付甲方生活费 元，医疗补助费 元。
三、乙方应在甲方去世后三十日内办理赠与财产的所有权转移手续。逾期不办的，视为放弃遗赠。
四、甲方应负对遗赠财产的维护责任，不得随意处理遗赠的财产。如果甲方故意将财产损坏或者赠与他人的，乙方有权要求甲方修理、更换或者收回；甲方拒不修理、更换或者收回的，乙方有权解除本协议。
五、乙方应当按时给付甲方费用，逾期给付的，甲方有权要求乙方履行协议。如果连续三个月不给付费用的，甲方有权解除本协议。
六、本协议自 日起生效（可以写自公证之日起生效）。本协议一式两份，双方各执一份。

甲方： （签字、盖章） 乙方： （签字、盖章）
年 月 日 年 月 日