本协议由以下双方于（填写日期）签署：

甲方（赠与人）：___________________，身份证号码：___________________，联系电话：___________________，住址：___________________。

乙方（受赠人/护理服务提供者）：___________________，身份证号码：___________________，联系电话：___________________，住址：___________________。

鉴于甲方希望在其老年生活期间得到专业的居家护理服务，并在其去世后将个人财产的部分或全部遗赠给乙方，双方本着公平、自愿的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一章 权利与义务

第一条 甲方的权利与义务

1. 甲方有权要求乙方提供约定的居家护理服务，包括但不限于生活照料、日常陪伴、健康监测等。
2. 甲方应按时支付相应的护理服务费用，费用标准在本协议中另行约定。
3. 甲方有责任如实向乙方提供其健康状况及相关信息，以保证乙方能够提供有效的护理服务。
4. 甲方有权随时对乙方的服务质量进行监督，并提出合理的意见和建议。

第二条 乙方的权利与义务

1. 乙方有义务按照协议约定，提供高质量的居家护理服务，保证甲方的生活和健康照顾。
2. 乙方应尊重甲方的隐私和个人意愿，提供人性化的服务。
3. 乙方有权根据甲方的健康状况和需求，合理调整服务内容和时间。
4. 乙方应确保服务人员具备相关的专业资质和技能，并对服务质量负责。

第二章 服务内容与费用

第一条 服务内容

1. 日常生活照料，包括协助甲方的饮食、起居、卫生和活动等。
2. 健康管理，包括定期测量血压、血糖、体重等，记录甲方的健康状况变化。
3. 陪伴服务，包括心理陪伴、就医陪护等。
4. 提供必要的医疗咨询，协助甲方预约医疗服务。

第二条 服务费用

1. 本协议项下护理服务的费用为每月________元人民币，支付方式为：每月______日前支付当月费用。
2. 费用如有调整，乙方需提前一个月书面通知甲方，双方协商达成一致后再进行调整。

第三章 遗赠条款

1. 甲方同意在其去世后，将其个人财产中的______部分赠予乙方，包括但不限于现金、房产、存款等。
2. 该部分遗赠的具体财产清单和评估价值在附件一中列出，附件一作为本协议的组成部分。
3. 若甲方在协议签署后修改遗赠部分的内容，需与乙方进行书面沟通并达成一致。

第四章 违约责任

1. 若甲方未按时支付护理费用，乙方有权暂停服务，并要求甲方在_______天内支付全部欠款。
2. 若乙方未按照约定提供护理服务，甲方有权要求乙方进行补救，并保留解除合同的权利。
3. 因一方违约造成对方损失的，违约方应承担相应的赔偿责任，赔偿金额为违约造成的实际损失。

第五章 合同生效与解除

1. 本协议自双方签字之日起生效，有效期至甲方去世及其遗赠实施完成为止。
2. 双方均可在以下情况下解除本协议：
1. 一方违约，另一方有权在书面通知后的_______天内解除协议。
2. 经双方协商一致，可以书面形式解除本协议。
3. 若甲方因健康原因需要更换护理服务，乙方应积极配合，并协助甲方找到合适的新服务提供者。

第六章 其他条款

1. 本协议未尽事宜，由双方另行协商补充条款，补充条款和本协议具有同等法律效力。
2. 合同争议解决方式：如双方发生争议，应首先通过友好协商解决；如协商不成，任一方可向合同签署地的人民法院提起诉讼。
3. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：________________ 日期：________________

乙方（签字）：________________ 日期：________________