甲方（服务提供方）：____________________
地址：____________________
联系电话：____________________

乙方（老人寄养者）：____________________
身份证号码：____________________
地址：____________________
联系电话：____________________

根据《中华人民共和国合同法》和相关法律法规，甲乙双方本着自愿、公平、公正和平等的原则，就老人寄养服务达成如下协议，以确保老人生活质量与关怀保障。

第一条 合同目的
本协议旨在为乙方提供必要的寄养服务，确保老人能够在甲方的照料下，享有良好的生活环境及心理关怀，保障老人基本生活需求与精神慰藉。

第二条 服务内容
1. 甲方承诺为乙方提供如下服务：
(1) 日常生活照料，包括但不限于饮食、起居、卫生等；
(2) 医疗健康服务，包括定期健康体检、药物管理及应急医疗处理；
(3) 心理关怀与陪伴，组织适当的文化、娱乐活动；
(4) 其他经双方协商一致的寄养服务。

第三条 服务时间
本协议自_______年_______月_______日起生效，有效期至_______年_______月_______日。如果双方均同意，可以在协议到期前继续延长。

第四条 权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
(1) 甲方有权按照乙方的需求提供个性化服务，合理安排护理人员的工作；
(2) 甲方应保证为老人提供一个安全、整洁的生活环境，并定期进行设施检查；
(3) 甲方有义务保护老人的个人隐私，不得泄露乙方及老人的个人信息；
(4) 甲方应在服务过程中，及时向乙方报告老人的健康状况和生活情况，并根据情况提供医疗建议；
(5) 甲方保证按合同约定的时间和标准提供服务，确保老人的生活质量。

2. 乙方的权利与义务：
(1) 乙方有权要求甲方对老人提供符合其需求的照料和服务；
(2) 乙方应及时向甲方提供老人的健康信息及历史病史，以便甲方提供更好的服务；
(3) 乙方应按时支付约定的服务费用，并承担因其违约造成的相关责任；
(4) 乙方有权对甲方的服务质量提出意见和建议，如甲方未能满足合理要求，可随时提出改善要求；
(5) 乙方应配合甲方办理必要的入住手续，维护良好的居住秩序。

第五条 服务费用
1. 按照双方协商，乙方每月应支付甲方服务费用￥_______元（大写：_________）。费用包括基础照护服务及日常膳食。
2. 费用支付方式：乙方应于每月_______日前将当月服务费用支付至甲方指定账户。逾期不付款将收取滞纳金，滞纳金按欠款金额的_______%计算。
3. 若需增加额外服务，双方应另外协商费用标准并签订补充协议。

第六条 违约责任
1. 如甲方未能按合同约定提供服务，乙方有权要求甲方限期改正，逾期未改正的，乙方可选择解除协议并要求甲方退还已支付的服务费用；
2. 如乙方未能按时支付服务费用，甲方有权停止提供服务，并收取相应的滞纳金；
3. 任何一方违反本协议，导致对方损失的，应承担赔偿责任，赔偿金额以造成的实际损失为准。

第七条 合同的生效与变更
1. 本协议自双方签字或盖章之日起生效；
2. 本协议的任何修改或补充均须经双方协商一致，并以书面形式确认方可生效；
3. 如遇不可抗力因素导致协议无法履行，双方应及时协商解决办法。

第八条 争议解决
本协议在履行过程中，如有争议，双方应友好协商解决；如协商未果，可以向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第九条 附则
本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：____________________
日期：_______年_______月_______日

乙方（签字）：____________________
日期：_______年_______月_______日