协议编号：_________________

本协议由以下双方于____年___月___日在_____________（地点）签署：

一方（提供者）：____________________，身份证号码：_______________，住址：____________________。

另一方（受益人）：____________________，身份证号码：_______________，住址：____________________。

鉴于：

1. 受益人系老年人，因身体健康状况或生活能力的原因，需要日常照护与扶持；
2. 提供者愿意为受益人提供必要的居家照护服务，并在此基础上建立遗赠关系；
3. 双方本着平等、自愿、公平的原则，达成以下协议，以明确各自的权利和义务。

第一条 权利与义务

1. 提供者的权利与义务：
1.1 提供者应按照协议约定，全面负责受益人的居家照护工作，包括但不限于生活起居、饮食安排、医疗护理、心理疏导等方面；
1.2 提供者应保证提供的照护服务符合国家相关法律法规以及行业标准，确保受益人的人身安全与健康；
1.3 提供者有权在合同履行过程中对受益人的健康状况进行评估，并提出合理的照护建议；
1.4 提供者有权根据协议约定，按时收取报酬；同时，提供者应对受益人所有提供的资料及信息进行保密，未经受益人同意不得向任何第三方透露。

2. 受益人的权利与义务：
2.1 受益人享有选择居家照护提供者的权利，并可随时对照护服务提出合理的意见和要求；
2.2 受益人应如实向提供者告知自身的健康状况及相关需求，以便提供者提供更加适合的照护服务；
2.3 受益人应按时向提供者支付约定的报酬，并对提供者的工作给予必要的理解与支持；
2.4 受益人有权中止或终止服务，但须提前通知提供者，并在终止前结清相关费用。

第二条 合同条款

1. 服务内容：
1.1 提供者应根据受益人的具体需求，提供以下服务：
（a）日常生活照护：包括饮食、起居、卫生、服药等；
（b）医疗护理：包括定期体检、监测健康状况、协助就医等；
（c）心理支持：定期与受益人进行交流，提供精神慰藉；
（d）其他双方协商一致的服务内容。

2. 服务费用及支付方式：
2.1 服务费用为每月____________元，支付时间为每月的____号；
2.2 费用支付方式可以为银行转账、现金支付等，具体方式由双方协商确定；
2.3 如因市场情况变化，提供者有权调整服务费用，并提前一个月通知受益人。

3. 服务期限：
3.1 本协议的有效期为____年，自双方签字之日起生效；
3.2 如需续签，双方应在协议期满前____个月协商处理。

4. 保险及责任：
4.1 提供者应对照护过程中可能发生的人身伤害意外投保，保险金额不低于____________元；
4.2 如因提供者的过失或故意行为造成受益人损害，提供者应承担相应的赔偿责任。

第三条 违约责任

1. 如一方未按协议约定履行其相关义务，守约方有权要求违约方履行义务，并赔偿因此造成的损失；
2. 违约金的标准为未履行部分服务费用的_____%，违约方应在接到守约方的违约通知后____个工作日内支付；
3. 如果因不可抗力因素导致一方无法履行义务，受影响方应及时通知对方，并不承担违约责任。

第四条 合同的生效与变更

1. 本协议自双方签字、盖章之日起生效；
2. 任何对本协议的修改和补充均应通过书面形式达成，并经过双方签字确认；
3. 如本协议的某一条款被认为无效或不可执行，不影响其他条款的效力与执行。

第五条 解决争议

1. 如在协议履行过程中产生争议，双方应首先协商解决；
2. 如协商未果，任一方均可向提供者或受益人的常居地人民法院提起诉讼。

第六条 附则

1. 本协议自签字之日起生效，双方各执一份，具同等法律效力；
2. 本协议未尽事宜，依照中华人民共和国相关法律法规执行。

双方签字：

提供者：____________________ 日期：____年___月___日

受益人：____________________ 日期：____年___月___日