协议编号：_________

签订日期：____年__月__日

甲方（遗赠人）：____________________

身份证号码：____________________

乙方（扶养人）：____________________

身份证号码：____________________

为保障甲方在其晚年生活中的基本生活需求和获得必要的居家护理服务，甲方与乙方达成如下遗赠扶养协议，双方承诺遵守以下条款：

第一条 协议目的

本协议旨在明确甲方与乙方之间的权利和义务，保障甲方在居家环境中得到足够的照顾及护理，并明确甲方为此向乙方提供的遗赠事宜。

第二条 权利与义务

1. 甲方权利与义务：

（1）甲方有权根据自身需要提出护理服务的要求，要求乙方提供相应的居家护理服务。

（2）甲方应如实告知乙方其健康状况、生活习惯及特别需要，以便乙方提供针对性的护理服务。

（3）甲方有权随时对乙方的服务进行评估，并提出合理的意见和建议。

（4）甲方应保证自身的合法权益，遵循相关法律法规，积极配合乙方的护理工作。

2. 乙方权利与义务：

（1）乙方有义务按照甲方的要求提供包括但不限于日常生活起居、饮食、卫生、康复训练等居家护理服务。

（2）乙方应提供专业的护理服务，包括定期对甲方的健康状况进行评估和记录，并向甲方提供相应的健康指导。

（3）乙方有权根据服务实际情况向甲方提出调整服务内容的建议，甲方应给予重视并予以配合。

（4）乙方应保护甲方的个人信息及隐私，不得擅自泄露有关甲方的任何信息。

第三条 合同条款

1. 服务内容：

乙方需提供的具体服务包括但不限于：

（1）日常生活照护：如协助甲方洗漱、穿衣、饮食及如厕等基本生活需求。

（2）健康监测：定期测量甲方的血压、血糖、体温等基础健康指标，并记录在案。

（3）陪伴服务：为甲方提供心理慰藉和陪伴，进行简单的交流与活动，预防孤独感。

（4）紧急处理：在甲方身体出现异常情况时，及时采取措施并联系医疗机构。

2. 服务费用：

双方同意，乙方提供的护理服务费用为每月________元，甲方应在每月________日之前将费用汇入乙方指定账户。费用的调整需双方协商一致，并以书面形式确认。

3. 遗赠事宜：

甲方在协议生效后，将其名下的财产_______（明确遗赠的具体财产，如房产、储蓄等）作为对乙方服务的回报，该财产的所有权在甲方去世后转移至乙方。

4. 协议期限：

本协议自双方签字之日起生效，有效期至甲方去世之日止。

第四条 违约责任

1. 甲方如未按约定及时支付护理服务费用，须向乙方支付未付款项的5%作为违约金。

2. 乙方如未能按照双方约定提供相应的护理服务，须向甲方支付所欠服务费的10%作为违约金，并承担由此对甲方造成的相关损失责任。

3. 任何一方如因不可抗力因素导致无法履行合同，应及时通知对方并提供相关证明，以免承担违约责任。

第五条 合同生效条件

本协议自双方签字之日起生效，双方可在协议生效后15日内由任何一方提出修改、补充意见，需经双方协商一致，并以书面形式确认后方可生效。

第六条 争议解决

本协议的履行及解释均适用中华人民共和国法律。因本协议发生的争议，双方应首先协商解决；如协商不成，任一方可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第七条 其他条款

1. 本协议的附件（如有）与本协议具有同等法律效力。

2. 本协议一式两份，甲方和乙方各执一份，具有同等法律效力。

3. 未经双方书面同意，任何一方不得擅自转让本协议项下的权利和义务。

甲方（签字）：____________________

乙方（签字）：____________________

见证人（签字）：____________________

日期：____年__月__日