甲方（委托人）：__________
身份证号码：__________________
住址：__________________________

乙方（受托人）：__________
身份证号码：__________________
住址：__________________________

根据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规，甲方与乙方本着互利共赢、自愿平等的原则，就甲方在提供家庭扶养服务的基础上对乙方的遗赠事宜达成如下协议：

第一条 协议目的

本协议旨在明确甲方与乙方之间的权利与义务，确保甲方在享受乙方提供的家庭扶养服务的同时，实现对乙方遗赠财产的合法转让，以达到双方利益的最大化。

第二条 权利与义务

1. 甲方的权利与义务
a. 甲方有权要求乙方提供符合约定的家庭扶养服务，确保其生活质量。
b. 甲方应按约定向乙方支付相应的服务费用，并为乙方提供必要的生活条件与支持。
c. 甲方有责任告知乙方其身体健康状况，配合乙方进行必要的护理。
d. 甲方应保证在协议存续期间不更改遗赠的条款，除非双方另行协商修改。

2. 乙方的权利与义务
a. 乙方应按约定向甲方提供优质的家庭扶养服务，包括日常生活照料、健康管理、心理疏导等。
b. 乙方有权根据甲方的实际需求，在保证服务质量的前提下合理调整服务内容与频率。
c. 乙方应定期向甲方反馈扶养服务的实施情况，确保甲方及时了解自身的身体与精神状况。
d. 乙方有责任妥善保管甲方的遗赠财产，并在甲方去世后，按照协议约定进行分配与使用。

第三条 合同条款

1. 服务内容
a. 乙方为甲方提供的家庭扶养服务包括但不限于：日常饮食管理、卫生护理、心理关怀、日程管理、陪同出行等。
b. 具体服务时间为每周_____天，每天_____小时。

2. 服务费用
a. 甲方应按照每月______元支付乙方服务费用。
b. 服务费用每_____个月调整一次，调整幅度不超过_____%。

3. 遗赠条款
a. 甲方同意在其去世后将名下的_______（具体财产或金额）遗赠给乙方。
b. 若甲方在本协议有效期内未能履行家庭扶养服务的条件，乙方有权终止对甲方的遗赠财产的继承权。

4. 协议的变更与解除
a. 本协议一经签署，任何一方不得擅自变更或解除。如需变更或解除，需征得对方书面同意。
b. 如发生不可抗力因素致使无法继续履行本协议，双方应协商解决。

第四条 违约责任

1. 任一方违反本协议的相关条款，给对方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。赔偿金额应涵盖对方因此遭受的所有直接损失。

2. 若乙方未能按约定提供家庭扶养服务，甲方有权要求其支付违约金，违约金不得低于服务费用的_____%。

3. 若甲方未按约定支付服务费用，乙方有权要求甲方支付延迟付款的违约金，违约金按每日_______%计算。

第五条 合同生效条件

本协议自双方签字之日起生效，协议的有效期为______年。期满后，双方如需继续合作，应提前__________个月进行协商并签署续约协议。

第六条 争议解决

本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；如协商不成，任一方可向协议签署地人民法院提起诉讼。

第七条 其他事项

1. 本协议的未尽事宜，双方可另行协商并签署补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

2. 本协议采用书面形式，正本一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：_____________
日期：______________________

乙方（签字）：_____________
日期：______________________