甲方（老年人）：_____________
身份证号码：_____________________
地址：___________________________

乙方（扶养人）：_____________
身份证号码：_____________________
地址：___________________________

鉴于甲方希望在晚年享有良好的居家养老服务，并希望在去世后将其财产按照双方约定的方式进行分配，甲乙双方经友好协商，特订立本协议，以明确双方的权利和义务。

第一条 协议目的
本协议旨在规范甲方在乙方照护下的居家养老服务安排及甲方遗赠财产的分配事宜，确保双方的合法权益得到保障。

第二条 双方权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
（1）享受乙方提供的居家养老服务，包括但不限于日常生活照料、医疗协助、心理疏导等；
（2）根据自身需求向乙方提出服务的具体要求，乙方应在合理范围内尽量满足；
（3）向乙方提供真实准确的个人健康状况及生活需求信息；
（4）向乙方支付约定的照护服务费用，具体金额见附录；
（5）在协议有效期内，有权随时对协议内容提出修改建议。

2. 乙方的权利与义务：
（1）按约定时间和质量提供居家养老服务，确保甲方的生活质量；
（2）按月向甲方提供服务进展报告，确保甲方了解服务情况；
（3）对于甲方的隐私信息严格保密，不得泄露给第三方；
（4）提供服务过程中，如甲方需特殊护理，乙方应及时调整服务内容，确保甲方安全；
（5）对于甲方的遗产分配，乙方在甲方去世后依照本协议的约定执行。

第三条 养老服务内容
1. 乙方提供的居家养老服务包括以下几项：
（1）日常生活照料：包括饮食、起居、清洁等；
（2）医疗协助：协助甲方进行定期健康检查及用药管理；
（3）心理疏导：为甲方提供情感支持和心理辅导；
（4）其他根据甲方需求的特定服务。

2. 服务频率和时间安排：
（1）甲方与乙方应依据实际情况商定服务时间和频率，至少每周提供______次服务，每次不少于______小时。

第四条 财产分配安排
1. 甲方同意在其去世后将其所有财产（包括但不限于房产、存款、投资等）的百分之______（具体百分比）遗赠给乙方，作为对乙方提供照护服务的补偿；
2. 甲方应在协议中列出财产清单，并注明各项财产的具体情况与价值，乙方对此应予以确认；
3. 其他合法继承人同意此安排，并签署相关文件，以确认乙方的权利。

第五条 违约责任
1. 甲方未按约定支付照护服务费用的，乙方有权暂停提供服务，并要求甲方在____日内支付欠款，逾期未付的，乙方有权解除协议并要求甲方赔偿损失；
2. 乙方未按约定服务质量提供照护的，甲方有权要求乙方在______日内整改，若整改无效，甲方可解除协议并要求乙方赔偿损失；
3. 任一方如擅自修改协议条款，导致协议无法履行的，违约方应承担相应的赔偿责任。

第六条 合同生效条件
本协议自双方签字盖章之日起生效。任何对本协议的修改或补充，均需以书面形式经双方确认后方可生效。

第七条 其他条款
1. 本协议所涉及的争议，双方应通过友好协商解决；如协商不成，任何一方可向甲方住所地人民法院提起诉讼。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行商定补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。
3. 本协议一式______份，甲乙双方各执______份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：_____________
日期：_____________________

乙方（签字）：_____________
日期：_____________________