本协议由以下双方于______年____月____日在______地方签署：

甲方（扶养人）：________________
身份证号：______________________
住址：____________________________

乙方（被扶养人）：________________
身份证号：______________________
住址：____________________________

鉴于甲方愿意就乙方在其年老体衰或失去生活能力时提供扶养服务，并以此作为乙方遗赠的条件，双方就相关权益及责任进行充分协商，达成如下协议：

第一条 权利与义务

1.1 甲方权利与义务
1.1.1 甲方有权在乙方违反协议条款的情况下终止本协议。
1.1.2 甲方有权获得乙方在本协议有效期内约定的遗赠收益。
1.1.3 甲方应按照约定对乙方提供生活、医疗、心理等多方面的扶养服务。
1.1.4 甲方有义务尊重乙方的个人意愿，确保不侵犯乙方的生活习惯与隐私权。

1.2 乙方权利与义务
1.2.1 乙方有权请求甲方提供协议约定的生活扶养与精神支持。
1.2.2 乙方有权在自愿的基础上，要求甲方提供任何内容上的变更。
1.2.3 乙方应根据协议约定履行其遗赠义务，确保其留存的资产按时转移给甲方。
1.2.4 乙方应告知甲方有关其健康状况和生活需求的相关信息，并配合甲方的照顾工作。

第二条 协议内容及条款

2.1 扶养服务内容
2.1.1 日常生活照料，包括饮食、起居、清洁、衣物洗涤等。
2.1.2 医疗护理，包括定期体检、就医陪同及用药指导等。
2.1.3 心理辅导，关注乙方的情感需求，提供心理支持与陪伴。
2.1.4 组织乙方参与适合其年龄及健康状况的社会活动或兴趣班。

2.2 遗赠内容
2.2.1 乙方同意将其名下的_______________（具体资产、金额等）遗赠给甲方，以作为甲方履行扶养义务的对价。
2.2.2 遗赠的资产转移时间为乙方去世后_________（具体时间）内完成。
2.2.3 乙方在生前可随时更改此遗赠条款，但必须书面通知甲方。

2.3 扶养费用
2.3.1 甲方在履行本协议的过程中可能产生的合理费用（如医疗费用、生活费用等）由乙方支付，具体支付标准由双方另行协商确定。
2.3.2 乙方应按照约定的时间向甲方支付扶养费用，逾期支付将视为违约。

第三条 违约责任

3.1 甲方违约责任
3.1.1 若甲方未能按照协议要求提供扶养服务，需向乙方赔偿因未履行义务所产生的直接损失。
3.1.2 甲方如在未更新协议的情况下随意变更扶养内容，由此造成乙方权益受损，甲方应承担相应的赔偿责任。

3.2 乙方违约责任
3.2.1 若乙方未能按时履行遗赠义务，甲方有权请求法律救济，并收回因未履行而可能造成的损失。
3.2.2 乙方如故意隐瞒健康状况或生活需求，导致甲方无法提供合理的扶养服务，乙方需对此承担相应的责任。

第四条 合同生效条件与相关事项

4.1 本协议自双方签字之日起生效。
4.2 本协议的有效期为________年，自生效之日起计算，双方若需解除或变更协议，需提前____个月书面通知对方。
4.3 本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。

第五条 争议解决

5.1 本协议在履行过程中如产生任何争议，双方应首先友好协商解决。
5.2 若协商不成，任何一方均可向合同签署地人民法院提起诉讼，寻求法律救济。

第六条 其他

6.1 本协议未尽事宜，双方应通过友好协商确定。如有补充协议，需以书面形式确认。
6.2 本协议的解释权归甲方，所有涉及的法律条款应遵循中华人民共和国的相关法律规定。

签署：

甲方（扶养人）：________________（签字）
日期：____________年_______月_______日

乙方（被扶养人）：________________（签字）
日期：____________年_______月_______日