甲方：李先生（以下称“赠与人”）

乙方：________（以下称“受赠人”）

鉴于赠与人因年事已高，身体状况不佳，需有人照顾及扶养；而受赠人愿意在人身自由及权利之范围内，承担对赠与人的照顾和扶养责任。根据《中华人民共和国民法典》的相关规定，双方本着自愿、公平、诚实信用的原则，就赠与人遗赠及其扶养事宜达成如下协议：

第一条 协议目的

本协议旨在明确赠与人及受赠人之间的权利与义务，确保赠与人在其生前得到妥善的照料与扶养，同时确保受赠人能够依法获得赠与人所遗赠的财产。

第二条 权利与义务

1. 赠与人的权利与义务：

（1）赠与人有权要求受赠人按照本协议的约定提供必要的照料、扶养及相关服务，包括但不限于生活起居、医疗护理等。

（2）赠与人应当及时提供受赠人履行扶养责任所需要的信息和支持，必要时提供医疗及健康状况的相关证明资料。

（3）赠与人有权在其生前随时撤销该项赠与，但应及时通知受赠人。

2. 受赠人的权利与义务：

（1）受赠人有权获得赠与人所遗赠的财产，具体遗赠内容详见协议附件。

（2）受赠人必须按时按约履行对赠与人的照料和扶养责任，保障其基本生活需求，包括衣食住行、医疗照顾等。

（3）受赠人应当定期向赠与人报告其健康状况和生活情况，并对赠与人的身心健康负有适当的保密义务，未经赠与人同意，不得向他人透露赠与人的私人信息。

第三条 合同条款

1. 遗赠内容

（1）赠与人同意将其名下的财产，包括但不限于不动产、存款、股权、债券等，全部或部分作为遗赠，具体内容详见协议附件。

（2）如在赠与人未去世期间，双方另有约定的其他财产，也可纳入遗赠范围。

2. 扶养标准

（1）受赠人承诺每月提供不少于人民币_____元作为生活费用，同时负责赠与人的日常照料与生活服务。

（2）受赠人应负责赠与人的医疗费用，具体包括门诊、住院所在的各项费用，须提前与赠与人沟通并取得同意。

3. 纠纷处理

（1）如双方因本协议发生争议，应友好协商解决；若协商不成，可向赠与人居住地的人民法院提起诉讼。

4. 生效条件

（1）本协议自双方签字之日起生效。

（2）在赠与人去世时，仍需满足相关法律规定，合同延续有效，受赠人应以协议约定的方式和标准，继续履行所需的扶养责任。

第四条 违约责任

1. 赠与人违约责任

（1）若赠与人违约，未能按时提供受赠人所需信息和支持，导致受赠人无法有效履行扶养责任，则受赠人有权要求赠与人赔偿因违约所产生的合理损失。

2. 受赠人违约责任

（1）若受赠人未能按约履行扶养责任，包括但不限于未提供基本生活照料、医疗费用未支付等，赠与人有权解除协议，并可要求受赠人返还已获得的遗赠财产。

（2）如因受赠人严重失职或恶性行为导致赠与人身心受到损害，受赠人应承担相应法律责任，并赔偿赠与人因此遭受的所有损失。

第五条 其它事项

1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商并签署补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

2. 本协议一式两份，赠与人和受赠人各执一份，自双方签字之日起生效。

赠与人（签字）：________ 日期：____年__月__日

受赠人（签字）：________ 日期：____年__月__日

附件：遗赠财产清单及相关法律文件