甲方（老人或其法定代理人）姓名：__________
身份证号：__________
地址：__________

乙方（养老院）名称：__________
地址：__________
法定代表人：__________
联系电话：__________

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，甲乙双方本着合法、自愿、公平和诚实信用的原则，就甲方在乙方养老院接受服务与遗产分配事宜达成如下协议：

一、协议目的
本协议旨在明确甲方在乙方养老院接受养老服务的相关事宜，并制定相应的遗产分配计划，以保障甲方在服务期间的生活需求和对其遗产的合法权益。

二、甲方的权利与义务
1. 权利
(1) 甲方有权按照本协议的约定，享受乙方提供的各项养老服务。
(2) 甲方有权随时要求了解与养老服务有关的事项，包括服务内容、费用、费用变动等。
(3) 甲方有权在接受服务期间，随时提出对养老院服务质量的意见及建议。
(4) 甲方在协议生效后享有乙方承诺的遗产分配权益。

2. 义务
(1) 甲方应按时支付 协议约定的养老服务费用。
(2) 甲方应如实向乙方提供其健康状况及相关病史，并配合乙方的医疗服务要求。
(3) 甲方在服务期间应遵守养老院的相关规章制度，维护良好的院内环境。
(4) 若甲方的财产状况发生变化，应及时通知乙方。

三、乙方的权利与义务
1. 权利
(1) 乙方有权按照约定收取养老服务的费用。
(2) 乙方有权根据甲方的健康状况和需求调整服务内容及方式，并提前通知甲方。
(3) 乙方有权对甲方在院期间的不当行为进行处理，维护院内秩序。

2. 义务
(1) 乙方应按照协议的约定，提供优质的养老服务，包括饮食、住宿、医疗护理等。
(2) 乙方应定期向甲方及其家属反馈甲方的健康状况和服务情况。
(3) 乙方应妥善保管和管理甲方的个人财物，确保财产安全。

四、合同条款
1. 服务项目
乙方提供的服务包括饮食、住宿、日常护理、文娱活动、医疗服务等，具体服务内容及标准详见《养老服务项目清单》。

2. 服务费用
(1) 甲方应按月向乙方支付养老服务费用，费用标准为________元/月。
(2) 费用的支付方式为：_________（如银行转账、现金等）。
(3) 若甲方在提供服务期间需要增加其他服务，应与乙方协商，签订补充协议。

3. 遗产分配计划
(1) 甲方承诺在其去世后，将全部或部分遗产（具体遗产包括：_________）留给乙方，以作为对乙方提供养老服务的回报。
(2) 甲方应在协议附件中明确遗产具体分配比例及受益人，如无特殊情况，乙方应作为甲方遗产的优先受益人。

五、违约责任
1. 若甲方未按时支付服务费用，乙方有权暂停服务，并要求甲方支付逾期付款的违约金，违约金为逾期付款金额的______。
2. 若乙方未按照协议约定提供服务，甲方有权要求乙方更换服务或赔偿经济损失，具体损失金额由双方协商确定。
3. 双方均应保留因不履行约定义务而产生的索赔权利。

六、合同生效条件
1. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
2. 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

七、争议解决
如因本协议的履行、解释及相关事宜发生争议，双方应友好协商解决；如协商未果，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

八、附则
1. 本协议未尽事宜，按照《中华人民共和国民法典》及相关法律法规执行。
2. 协议如需修改，须经双方协商一致并签署书面补充协议。

甲方（签字）：__________
日期：____年__月__日

乙方（盖章）：__________
法定代表人（签字）：__________
日期：____年__月__日