本协议由以下双方于____年__月__日在____（地点）签署：

甲方：李某（以下简称“遗赠人”），年满18岁的中国公民，身份证号码：____________________，住所：____________________。

乙方：______________（姓名，以下简称“受赠扶养人”），年满18岁的中国公民，身份证号码：____________________，住所：____________________。

鉴于遗赠人希望通过本协议将自身的遗产及其后续的扶养责任转让给受赠扶养人，双方在平等自愿的基础上达成如下协议：

第一条 权利与义务

1. 遗赠人的权利与义务
1.1 遗赠人有权按照本协议的约定向受赠扶养人赠予遗产。
1.2 遗赠人有责任在生前就受赠扶养人的生活、学习、医疗等进行扶养，确保其基本生活保障。
1.3 遗赠人应在协议生效后____日内将相关遗产的所有权过户给受赠扶养人。

2. 受赠扶养人的权利与义务
2.1 受赠扶养人有权接受遗赠人所赠予的遗产，并对所接受的遗产拥有所有权。
2.2 受赠扶养人应自愿承担在法律范围内的扶养义务，对遗赠人进行必要的生活照顾，包括但不限于饮食、医疗、心理健康等方面。
2.3 受赠扶养人需在协议中其居住地点的变动须提前____天通知遗赠人。

第二条 合同条款

1. 遗赠内容
1.1 遗赠人同意将其名下的以下遗产无偿赠与受赠扶养人：
（1）位于____________的房产，房产证号码为____________。
（2）银行存款，账号为____________，金额为人民币____________元。
（3）其他遗产包括____________（详细描述）。
1.2 遗赠的执行须遵守国家相关法律法规，并办理相应的过户手续。

2. 扶养内容
2.1 遗赠人对受赠扶养人的扶养责任包括：
（1）饮食：每月提供不低于人民币____________元的生活费用。
（2）医疗：承担受赠扶养人在治疗、就医方面的费用，月均不低于人民币____________元。
（3）心理关爱：定期与受赠扶养人进行沟通，了解其心理健康状态，必要时提供专业心理咨询。

3. 扶养期限
3.1 本协议生效后，遗赠人的扶养责任持续至其去世之日，若遗赠人在生前提前结束此项扶养责任，需提前____天通知受赠扶养人。

第三条 违约责任

1. 若遗赠人未按照本协议约定履行对受赠扶养人的扶养责任，受赠扶养人有权要求遗赠人进行赔偿，直至赔偿金额达到人民币____________元。
2. 若受赠扶养人未按约定履行对遗赠人的扶养责任，应给予遗赠人如下罚金：
2.1 第一次违约，罚金为人民币____________元；
2.2 第二次违约，罚金为人民币____________元，并且遗赠人有权选择终止本协议。
3. 在违约方履约期间，守约方可要求违约方承担延迟履约所造成的相关损失。

第四条 合同生效条件

1. 本协议自双方签字或盖章之日起生效，且相关的遗赠契约和扶养责任的法律效力受国家法律法规的规范。
2. 本协议生效后，双方不得随意变更或解除。若一方需要变更内容，须经另一方书面同意。

第五条 争议解决

1. 本协议如有争议，双方应友好协商解决；若协商不成，任何一方可向生效地法院提起诉讼。
2. 本协议在中国法律范围内有效，未尽事宜按照国家法律法规处理。

第六条 条款的分离性

1. 若本协议某一条款被认定为无效或不可执行，不影响本协议其他条款的有效性及可执行性。

第七条 其他事项

1. 本协议的修改、补充须以书面形式进行，且须由双方签署。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

本协议由双方认真阅读、理解并自愿签署，特此为证。

甲方（遗赠人）：__________________ 日期：____年__月__日

乙方（受赠扶养人）：_______________ 日期：____年__月__日