本协议由以下双方于年月日签订：

甲方（老人）：姓名__________，性别__________，身份证号：__________________，住址：____________________。

乙方（照料人）：姓名__________，性别__________，身份证号：__________________，住址：____________________。

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，遵循自愿、公平、公正、诚信的原则，双方就老年人遗赠扶养关系及相关照料服务达成如下协议：

一、协议目的
甲方因年事已高，身体健康状况下降，特委托乙方提供家庭照料服务，在甲方生前履行照料责任。作为回报，甲方同意予以乙方相应的经济补偿和遗赠安排。

二、双方权利与义务
1. 甲方权利
(1) 甲方有权要求乙方按照协议约定提供相关照料服务。
(2) 甲方有权随时监督乙方的照料服务质量，并提出合理建议。
(3) 甲方有权在遵守协议的前提下，随时终止或变更协议服务内容。

2. 甲方义务
(1) 甲方须如实向乙方提供身体状况及生活习惯等相关信息，以便乙方提供相应的照料服务。
(2) 甲方须按协议约定及时支付乙方的相关费用。
(3) 甲方须遵守乙方制定的照料计划。

3. 乙方权利
(1) 乙方有权按照协议约定获得相应的服务报酬及经济补偿。
(2) 乙方有权在甲方违反协议条款时终止提供服务，并要求甲方承担相应的违约责任。
(3) 乙方在服务过程中，有权要求甲方提供必要的生活用品和其它照料所需物品。

4. 乙方义务
(1) 乙方需根据协议约定，按照甲方的身体状况与需求，提供日常照料服务，包括但不限于饮食、起居、卫生、医疗等一系列护理。
(2) 乙方需保障甲方的生活安全，定期对甲方健康状况进行评估，及时向甲方报告健康异常情况。
(3) 乙方应保守甲方的个人隐私，不得随意向第三方透露甲方的个人信息。

三、照料服务内容
(1) 乙方需提供的具体照料服务包括：每日三餐的准备与送餐；协助甲方清洗、穿衣、如厕等日常生活事宜；定期陪同甲方就医检查；提供精神慰藉及陪伴。
(2) 依据甲方身体状况的变化，乙方应适时调整照料内容，并征得甲方的认可。
(3) 服务期间，乙方若需请假，应提前通知甲方，并协商备选照料方案。

四、经济补偿和支付方式
(1) 甲方同意按月向乙方支付照料服务费用，具体金额为：________元/月。
(2) 甲方应在每月的_____日前一次性支付至乙方指定账户，账户信息为：__________________________。
(3) 甲方同意在服务期限内增加相应的补偿费用，如有特殊情况需另行协商。

五、遗赠安排
(1) 甲方承诺在其去世后，将其名下的财产（包括但不限于房产、银行存款、投资等）_______%遗赠给乙方。
(2) 甲方应在遗嘱中明确规定遗赠的财产及比例，并与乙方进行确认。

六、违约责任
(1) 若甲方未按时支付约定费用，乙方有权要求甲方支付滞纳金，每逾期一天，按未支付金额的_____‰计算。
(2) 若乙方未按照约定提供照料服务，甲方有权要求乙方返还相应费用，且乙方应承担由此产生的全部损失。
(3) 若因一方故意或重大过失导致合同无法履行，违约方应承担相应的赔偿责任。

七、合同生效及其他事项
(1) 本协议自双方签字之日起生效，具有法律效力。
(2) 本协议未尽事项，双方可另行协商确定，并形成书面协议。
(3) 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
(4) 若因本协议引起的争议，双方应友好协商解决，无法解决的，任一方可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

甲方（签字）：________________ 日期：____________

乙方（签字）：________________ 日期：____________