本协议由以下双方于____年__月__日在____市签署：

甲方（老年人）：姓名：___________，身份证号码：________________，住址：________________________。

乙方（扶养人）：姓名：___________，身份证号码：________________，住址：________________________。

鉴于：

1. 甲方为老年人，需接受日常生活护理服务。
2. 乙方愿意提供生活护理服务，并获得甲方指定的遗赠安排。

因此，双方本着自愿、公平、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条 定义

本协议中，“老年人”指甲方，一位需要生活护理的老人；“扶养人”指乙方，负责老年人生活护理工作的个人；“遗赠”指甲方在其去世后，将其财产的一部分或全部赠予乙方的安排。

第二条 权利和义务

1. 甲方的权利与义务：

（1）甲方有权要求乙方提供符合其需求的生活护理服务，包括但不限于日常生活起居照料、饮食安排、健康监测等。

（2）甲方有义务向乙方提供其身体状况、心理状态及特殊护理需求的真实信息，以便于乙方进行有效的护理。

（3）甲方应当按时交纳相关的生活护理费用，具体金额参照本协议第四条中的规定。

（4）甲方应当在生前落实遗赠安排，并明确其对乙方的遗赠内容。

2. 乙方的权利与义务：

（1）乙方应当按照协议约定，尽心尽责地为甲方提供生活护理服务，确保甲方的生活质量。

（2）乙方有权向甲方索要与其生活护理有关的合理费用，确保服务的可持续性。

（3）乙方应当遵守相关的法律法规及护理行业的标准和规范，如有违反，甲方有权终止本协议。

（4）乙方需对甲方的个人信息及生活状况保密，未经甲方同意，不得向第三方泄露。

第三条 合同条款

1. 护理服务的内容包括但不限于：

（1）日常生活起居照料，包括起床、洗漱、穿衣、就餐等。

（2）健康监测，定期记录甲方的身体状况，并在必要时安排就医。

（3）协助甲方完成轻度的家务活动，如购物、护理环境清洁等。

（4）提供精神关怀，保持甲方的心理健康，定期陪伴交流。

2. 护理费用及支付方式：

（1）甲方需按月支付护理费用，具体金额为____元整（人民币）。

（2）费用每月支付一次，乙方应在每月的第__天向甲方提供费用清单，甲方应在接到清单后__日内完成支付。

3. 遗赠内容：

（1）甲方同意在其去世后，将其名下的____（财产名称、数额及其他具体描述）遗赠给乙方。

（2）若甲方在生前对遗赠内容进行变更，需通知乙方，并以书面形式确认变更内容。

4. 期限及终止：

（1）本协议自双方签字之日起生效，有效期至甲方去世或双方另行约定的终止条件满足之日。

（2）如一方严重违反本协议，守约方有权提前终止协议。

第四条 违约责任

1. 如甲方未按期支付护理费用，乙方有权收取逾期付款的利息，按年利率___计算。

2. 如乙方未能按照协议约定提供护理服务，甲方有权要求其整改并在合理期限内完成。若仍未整改，甲方有权解除本协议并要求赔偿由此造成的损失。

3. 任何一方因不可抗力原因无法履行本协议的，其责任应当减轻或免除，但应及时通知对方。

第五条 法律适用及争议解决

1. 本协议的成立、效力、解释及争议的解决均适用中华人民共和国相关法律法规。

2. 对于因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；如协商不成，则提交______仲裁委员会进行仲裁。

第六条 其他约定

1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商并形成书面补充协议。

2. 本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具同等法律效力。

（此处签字处）

甲方（签字）：________________ 日期：____年__月__日

乙方（签字）：________________ 日期：____年__月__日