协议签署日期：____年__月__日
甲方（寄养服务提供方）：______________
身份证号码：_________________________
地址：_______________________________

乙方（老年人寄养人）：______________
身份证号码：_________________________
地址：_______________________________

鉴于甲方愿意为乙方提供家庭寄养服务，并且乙方同意接受该服务，双方经友好协商，达成如下协议：

第一条 服务内容
1. 甲方将为乙方提供家庭寄养服务，包括但不限于日常生活照料、情感陪伴、医疗护理和精神关怀。
2. 甲方应根据乙方的需求制定个性化的照护计划，并定期评估乙方的生活状况，与乙方及其家属沟通。
3. 乙方应提供必要的健康信息，包括既往病史、慢性病情况及用药情况，以便甲方制定合适的照护方案。

第二条 权利义务
1. 甲方的权利与义务：
（1）甲方有权获得由乙方支付的服务费用，按合同约定的时间和金额结算。
（2）甲方有义务提供符合国家标准的养老照护服务，包括生活照料、饮食安排、医疗陪护、心理疏导等。
（3）甲方应确保乙方的居住环境整洁、安全，定期对住所进行卫生维护。
（4）甲方有权根据乙方的健康状况，调整照护计划和服务内容。
（5）甲方应对乙方的个人信息和健康状况予以保密，未经乙方同意，不得向第三方透露。

2. 乙方的权利与义务：
（1）乙方有权要求甲方提供与约定的一致的照护服务，享受良好生活质量。
（2）乙方有义务按时支付服务费用，确保服务合同的正常履行。
（3）乙方应积极配合甲方的照护，维护良好的沟通，及时报告身体状况的变化。
（4）乙方有权随时提出服务质量的意见和建议，甲方应认真对待和及时改进。
（5）乙方有义务保持居住环境的整洁，不得影响甲方的服务工作。

第三条 服务费用及支付方式
1. 双方同意，服务费用为每月人民币________元（¥______），具体费用依据双方签署的补充协议而定。
2. 乙方应于每月的第一天将服务费用支付至甲方指定账户，具体账户信息如下：
开户银行：_________________
账户名：_________________
账号：_________________

3. 逾期未支付的，乙方应向甲方支付相当于服务费用5%的滞纳金。

第四条 合同期限
1. 本协议有效期为______年，自签署之日起生效，至______年__月__日止。
2. 如需续约，双方应于到期前一个月协商续签事宜。

第五条 违约责任
1. 甲方未按照约定提供服务的，乙方有权要求甲方改正并可追求相应的赔偿, 赔偿金额以具体损失为准。
2. 乙方未按照合同规定支付费用的，甲方有权暂停服务，直到费用结清。
3. 在任何一方违约的情况下，守约方应书面通知违约方并给予合理的整改期限。
4. 如经整改后仍未履行义务，守约方可解除合同，并另行追究违约责任。

第六条 合同的变更与解除
1. 本合同如需变更，应由甲乙双方协商一致并以书面形式确认。
2. 任何一方有权在出现下列情形时解除本合同：
（1）依法应当解除的情形。
（2）一方严重违反合同条款，且未在合理期限内整改的。
（3）不可抗力因素导致合同无法履行的。

第七条 其它约定
1. 如有争议，双方可协商解决；如协商无法解决，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
2. 本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
3. 合同自双方签字之日起生效。

甲方（签字）：_________________
乙方（签字）：_________________

日期：____年__月__日
地点：_________________________