本协议由以下双方于____年__月__日签署：

甲方（老年人）：____________________，身份证号：____________________，地址：____________________。

乙方（扶养责任人）：____________________，身份证号：____________________，地址：____________________。

鉴于甲方为寻求长期的照护服务，乙方愿意提供相应的照护服务并接受甲方遗赠的财产，双方在友好协商的基础上，达成如下协议：

第一条 协议目的
本协议的目的是明确甲方在接受乙方照护服务期间，双方的权利和义务，并安排甲方在去世后对其资产的继承方式。

第二条 双方权利与义务
1. 甲方的权利与义务
（一）甲方有权要求乙方按照约定提供相应的照护服务，并享有良好的照护环境。
（二）甲方应及时向乙方提供其健康状况和生活需求的信息。
（三）甲方有义务支付约定的照护服务费用。
（四）甲方有权随时与乙方协商和变更照护服务内容。

2. 乙方的权利与义务
（一）乙方有权收取甲方支付的照护服务费用。
（二）乙方应根据甲方的需要，提供必要的生活照护、医疗协助及心理关怀服务。
（三）乙方有义务定期向甲方报告其健康状况及服务情况。
（四）乙方应妥善保管甲方的个人财产，维护甲方的合法权益。

第三条 合同条款
1. 服务内容
乙方承诺提供以下照护服务：
（一）日常生活照护，包括但不限于饮食、起居、卫生、陪伴等。
（二）健康管理，包括定期体检、药物管理等。
（三）心理关怀，定期进行心理沟通、情感支持等。
（四）如有需要，协助甲方就医及办理相关事务。

2. 服务费用
双方同意，由甲方按月支付照护服务费用，费用标准为人民币_________元（大写：_________元），具体支付方式为_____________。
如甲方逾期支付费用，乙方有权要求甲方按照逾期天数支付相应的滞纳金。

3. 资产继承安排
甲方同意，在其去世后，将以下资产遗赠予乙方：
（一）甲方名下的房地产：____________________。
（二）甲方名下的银行存款：____________________。
（三）其他财产：____________________。
该遗赠安排不影响甲方在世期间对其资产的使用权和管理权。

第四条 违约责任
1. 若甲方未按照约定支付照护服务费用，乙方可提前7天书面通知甲方，要求其履行支付义务，若逾期继续不支付，乙方可停止提供照护服务，直至收到应支付的费用为止。
2. 若乙方未按照协议约定提供照护服务，甲方可提出书面投诉，乙方应在收到投诉后7天内进行整改，未能整改的，甲方有权解除合同，并要求乙方赔偿因此而产生的额外费用。
3. 任一方违约，导致对方遭受损失的，违约方应承担相应的赔偿责任。

第五条 合同生效条件
本协议自双方签字或盖章之日起生效。双方承诺在签署后遵守协议内容，确保各自的权利与义务得到遵循与履行。

第六条 其他条款
1. 本协议的修改与补充应当以书面形式进行，并由双方签字确认方可生效。
2. 若本协议的任何条款被视为无效或不可执行，不影响其他条款的有效性。
3. 本协议的解释及争议解决应适用中华人民共和国相关法律法规。
4. 双方如发生争议，应友好协商解决；协商不成，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

本协议由甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：____________________

乙方（签字）：____________________

日期：____年__月__日