协议编号：__________

签署日期：______年______月______日

签署地点：_________________

甲方（服务提供方）：___________________

联系方式：___________________

住所：___________________

乙方（老年人及其法定代理人）：___________________

联系方式：___________________

住所：___________________

鉴于：

1. 甲方是一家专注于老年人遗赠扶养服务的机构，拥有丰富的经验与资源，能够为老年人提供专业的服务与支持。

2. 乙方为需要接受遗赠扶养服务的老年人，或其法定代理人，需在生活、照顾等方面获得帮助。

根据《中华人民共和国合同法》等相关法律法规，甲、乙双方本着自愿、公平、诚实信用的原则，就老年人遗赠扶养服务事宜达成如下协议：

第一条 服务范围

1. 甲方承诺为乙方提供以下服务：
（1）生活照料：包含日常生活起居的帮助，如饮食、清洁、洗熨、陪伴等。
（2）医疗护理：为乙方提供定期的健康评估、医疗咨询及必要的护理服务。
（3）心理关怀：定期为乙方提供心理疏导和陪伴服务，关注其心理健康。
（4）法律和财务咨询：协助乙方处理相关的法律和财务事务。

第二条 权利与义务

1. 甲方的权利与义务：
（1）甲方有权按照协议约定的范围和标准提供服务。
（2）甲方应按照国家相关法律法规提供安全、有效的服务。
（3）甲方有义务定期向乙方及其监护人提供服务记录与反馈。
（4）甲方应保证工作人员的专业素养，确保服务质量。

2. 乙方的权利与义务：
（1）乙方有权要求甲方按照协议约定提供服务，并对服务质量提出意见。
（2）乙方应如实告知甲方有关自身的身体状况及需求，以便于甲方提供适合的服务。
（3）乙方有义务按时支付服务费用。
（4）乙方应协助甲方做好服务记录的相关工作。

第三条 服务费用及支付方式

1. 服务费用的标准及支付方式：
（1）根据双方协商，服务费用为每月____________元（人民币）。
（2）乙方应于每月____日之前支付当月服务费，支付方式可选择银行转账或现金支付。
（3）如因特殊情况需调整服务费用，双方应协商一致，另行签署补充协议。

第四条 合同的变更与解除

1. 合同的变更：
（1）如需对本协议进行变更，双方应协商一致并以书面形式确认。
（2）因不可抗力的原因，乙方的身体状况或其他原因的变化，可能影响服务的，双方需及时沟通并作出合理调整。

2. 合同的解除：
（1）任何一方有权在以下情形下解除本协议：
（a）对方严重违反合同条款，影响了合同的履行；
（b）由于身体原因，乙方不能继续接受服务；
（c）其他法律规定的解除条件。
（2）解除合同的方需提前____日书面通知对方。

第五条 违约责任

1. 任何一方违反本协议的约定，应承担违约责任：
（1）甲方如未能按约定提供服务，将退还乙方相应的服务费用，且须赔偿乙方因此产生的直接损失。
（2）乙方如未按时支付服务费，应自逾期之日起按未付金额的______%支付违约金。
（3）如因一方违约造成的纠纷，违约方应承担因此产生的法律费用及其他费用。

第六条 保密条款

1. 双方承诺在合作期间及合作结束后，保护对方的商业秘密和个人隐私信息，不得向第三方泄露。
2. 如一方违反此条款，应赔偿因此导致的损失。

第七条 合同生效条件

1. 本协议自双方签字盖章之日起生效，双方应遵守本协议的各项条款。
2. 本协议文本一式两份，甲、乙双方各持一份，具有同等法律效力。

第八条 争议解决

1. 本协议在履行过程中，如产生争议，双方应本着友好协商的原则解决争议。
2. 如协商未果，任何一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

甲方（签字）：________________ 乙方（签字）：________________

日期：______年______月______日 日期：______年______月______日