甲方（提供扶养服务方）：____________________
身份证号码：_______________________________
联系电话：_______________________________
住址：____________________________________

乙方（接受扶养服务方）：____________________
身份证号码：_______________________________
联系电话：_______________________________
住址：____________________________________

基于甲方与乙方之间建立的深厚信任关系及共同的养老需求，双方本着公平、自愿、诚信的原则，就乙方在老年期间所需的扶养服务进行协商，达成以下协议，供双方共同遵守。

第一条 协议目的
本协议旨在为乙方在其晚年生活中提供必要的扶养服务，确保其安享晚年。甲方承诺在协议期间提供必要的生活照料、精神陪伴及医疗协助，而乙方则承诺向甲方提供相应的遗赠回报。

第二条 双方权利
1. 甲方的权利：
a. 根据乙方的实际需求和协议内容，合理安排扶养服务的具体实施；
b. 收取约定的遗赠回报，以补偿其在服务过程中所投入的时间和资源；
c. 若乙方违反协议约定，有权追索相关赔偿。

2. 乙方的权利：
a. 在协议期限内享受甲方提供的各项扶养服务，保证其生活质量；
b. 随时了解服务内容及其实施情况，对服务质量提出建设性意见；
c. 若甲方未按约定提供服务，有权要求甲方履行合同并索赔。

第三条 双方义务
1. 甲方的义务：
a. 按照双方约定的时间和标准，提供必要的生活照料，包括但不限于膳食、日常清洁、医疗协助等；
b. 负责为乙方提供情感支持及心理陪伴，定期与乙方沟通，了解其需求；
c. 定期对乙方的生活状况进行评估，确保所提供服务的有效性和适宜性。

2. 乙方的义务：
a. 向甲方支付约定的遗赠回报，确保甲方在提供服务过程中获得合理补偿；
b. 如实向甲方提供自身的身体健康状况及任何影响服务的相关信息；
c. 合理配合甲方的服务安排，遵守服务过程中双方所约定的相关事项。

第四条 合同条款
1. 合同期限：
本协议自双方签字之日起生效，有效期为______年（具体时间由双方协商确定）。

2. 遗赠回报方式：
a. 乙方同意在本协议生效后，按约定的方式向甲方提供遗赠回报，包括但不限于现金、财产或其他利益；
b. 双方可根据实际情况随时协商调整遗赠回报的具体方式。

3. 服务标准：
a. 甲方应根据乙方的生理、心理及社会需求，提供个性化的、适应性的养老服务；
b. 具体服务内容及标准由双方协商确定，并在附件中列明。

4. 服务费用：
a. 乙方须按年度向甲方支付扶养服务费用，费用标准为每年_______元；
b. 若因特殊情况导致费用发生变动，双方应及时协商调整。

第五条 违约责任
1. 若甲方未能按期提供约定的扶养服务，需向乙方支付相当于服务费用_______%的违约金；
2. 若乙方未按约定方式支付遗赠回报，需向甲方支付相当于未偿还部分_______%的违约金；
3. 任一方违反合同条款的，应承担因此给对方造成的所有直接损失及相关费用。

第六条 合同生效条件
本协议自双方签字盖章之日起生效，所有条款对双方具有约束力。同时，任何修改或补充均需以书面形式经双方确认后方可生效。

第七条 争议解决
如双方在本协议的履行过程中发生争议，应通过协商解决；如协商不成，任一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第八条 其他约定
1. 本协议如有未尽事宜，双方可协商补充，补充协议与本协议具有同等法律效力；
2. 本协议一式两份，甲方和乙方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：________________ 日期：________年____月____日
乙方（签字）：________________ 日期：________年____月____日