甲方（遗赠人）：________________________

身份证号码：_______________________

住址：______________________________

乙方（扶养人）：________________________

身份证号码：_______________________

住址：______________________________

鉴于：

1. 甲方为年满______岁的老年人，现身体状况需要居家养老服务。
2. 乙方自愿为甲方提供相关的居家养老服务，并愿意在甲方数据库中承担扶养人的法律责任。
3. 甲方同意将部分遗产赠予乙方作为服务的回报。

双方本着自愿、公平、公正的原则，达成如下协议：

第一条 服务内容

1. 乙方须为甲方提供如下居家养老服务：
（1）日常生活照料：包括饮食、洗澡、穿衣、如厕等。
（2）健康管理：包括定期体检、药物管理、疾病护理等。
（3）心理陪伴：与甲方进行交流，减轻其孤独感，提供心理慰藉。
（4）家务管理：协助甲方处理家庭杂务如采购、清洁等。

第二条 权利与义务

1.甲方权利与义务：
（1）甲方有权要求乙方提供服务，需提前________小时通知乙方。
（2）甲方应提供必要的生活条件，确保乙方能够顺利提供服务。
（3）甲方有义务如实告知乙方其健康状况及特殊需求。
（4）甲方应在服务期间向乙方支付相应的服务费用，按照第六条处理。

2.乙方权利与义务：
（1）乙方有权获得甲方的遗赠，遗赠的具体内容在协议中另行明确。
（2）乙方有责任确保为甲方提供优质的居家养老服务，必须保持工作之耐心与细心。
（3）乙方应定期向甲方的亲属汇报护理情况，必要时可邀请医疗专家进行会诊。
（4）乙方不得擅自更改服务内容，需经甲方同意后方可变更。

第三条 遗赠内容

1. 甲方同意在其去世后将以下财物遗赠给乙方：
（1）甲方名下的房产（地址：__________），所有权及相关证明文件须在协议生效之日提供。
（2）存款、股票等金融资产（具体种类及数额在协议附件中列明）。
（3）其他形式的财物（如珠宝、艺术品等，具体说明见附件）。

第四条 服务费用及支付方式

1. 甲方同意向乙方支付每月服务费用共计人民币________元，服务费用每月______日支付。
2. 若甲方在服务过程中未能按期支付服务费用，乙方可要求甲方及时支付，并可收取逾期支付的利息，利息按月计算，利率为______%。

第五条 违约责任

1. 若甲方未能按约定提供必要的生活条件，乙方有权解除协议，并要求甲方赔偿相关损失。
2. 若乙方未能按照约定提供服务，甲方有权要求乙方整改，严重者可解除协议，并要求其承担相应的赔偿责任。
3. 任何一方若提前解除本合同，应提前________天通知对方，并按合同约定承担相应的赔偿责任。

第六条 合同的变更与解除

1. 双方如需变更本协议内容，应以书面形式达成一致并签字确认。
2. 在出现自然灾害、重大疾病等不可抗力因素的情况下，任一方均可解除本协议，但应及时通知对方并提供相关证明材料。

第七条 合同生效

1. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
2. 本协议一式两份，甲方和乙方各持一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：____________________ 日期：_______年_____月_____日

乙方（签字）：____________________ 日期：_______年_____月_____日

见证人（如有）：_________________ 日期：_______年_____月_____日

联系人信息：

甲方联系方式：____________________

乙方联系方式：____________________