甲方（供养人）：_________
身份证号码：___________________
地址：__________________________

乙方（被供养人）：_________
身份证号码：___________________
地址：__________________________

鉴于：
1. 甲方愿意为乙方提供临终关怀服务，并承诺在乙方身故后接受乙方的遗赠；
2. 乙方希望在生命的最后阶段，享受甲方提供的优质生活关怀与支持。

因此，双方在平等、自愿的基础上，达成如下协议：

第一条 权利与义务：
1. 甲方的权利与义务：
1.1 甲方有权根据自身情况，在遵守法律法规的前提下，为乙方提供必要的临终关怀服务。
1.2 甲方有权向乙方索取相应的服务费或按约定的关怀方式提供服务。
1.3 在乙方身故后，甲方有权继承乙方遗嘱中规定的遗赠财产。
1.4 甲方应为乙方提供精神支持，帮助乙方适应病痛和生命的终结，保证其在心理和生理上的舒适与尊严。

2. 乙方的权利与义务：
2.1 乙方有权要求甲方按照协议约定的内容提供临终关怀服务。
2.2 乙方有权随时对甲方的服务进行评价，提出建议与改进意见。
2.3 乙方有义务按时支付相应的关怀服务费用，费用标准在本协议中约定。
2.4 乙方应在服务开始前与甲方充分沟通自身的身体状况、医疗需求以及个人意愿等信息，以便于甲方根据乙方的情况提供适当的服务。

第二条 服务内容：
1. 甲方应为乙方提供以下临终关怀服务：
1.1 医疗护理服务，包括但不限于基础护理、病情观察、疼痛管理及临终关怀等。
1.2 日常生活协助，包括饮食、洗漱、穿衣、排泄等日常生活起居的帮助。
1.3 心理疏导服务，为乙方提供心理支持和情感交流。
1.4 设施与环境提供，确保乙方所处环境的安全、卫生与温馨。
1.5 其他由双方协商确定的服务内容。

第三条 服务费用：
1. 服务费用标准：
1.1 双方同意，本协议下的临终关怀服务费用为每月________元，具体支付方式为_____。
1.2 乙方在服务开始前，应支付第一期服务费用，后续费用应按约定的周期支付。

2. 费用调整：如因市场变化、服务内容调整等原因，甲方有权在提前通知乙方的情况下，调整服务费用，调整幅度不得超过___%。

第四条 违约责任：
1. 甲方的违约责任：
1.1 若甲方未按协议提供服务，乙方有权要求甲方赔偿因此造成的实际损失。
1.2 如因甲方原因导致乙方出现严重身体不适或精神困扰，乙方可解除合同，并要求甲方退还未服务部分的费用。

2. 乙方的违约责任：
2.1 如乙方未按时支付服务费用，甲方有权要求乙方支付拖延期间的违约金，比例为未支付金额的____%。
2.2 若乙方解除合同而未提前通知甲方，甲方有权保留乙方已支付的部分费用作为违约金。

第五条 合同生效条件：
1. 本协议自双方签字盖章之日起生效，协议副本具有同等法律效力。
2. 本协议的修改与补充须经双方书面确认。

第六条 争议解决：
1. 若在本协议执行过程中发生争议，双方应协商解决，协商不成的，双方同意提交____仲裁委员会进行仲裁。

第七条 其他条款：
1. 本协议的任何条款若因法律法规的修改或法院判决而无效，其余条款仍然有效。
2. 本协议经双方签署后生效，具有法律约束力。

本协议共___页，签署于____年____月____日。
甲方（签字）：___________________
乙方（签字）：___________________