合同编号：___________

签署日期：____年__月__日

签署地点：__________________

甲方（高龄老人）：___________
身份证号码：_________________
住址：_________________________

乙方（扶养人）：____________
身份证号码：_________________
住址：_________________________

根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国老年人权益保障法》等法律法规，甲乙双方在平等、自愿、诚信的基础上，就高龄老人遗赠扶养事宜达成如下协议：

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方及乙方在高龄老人家庭照护及财产继承方面的权利与义务，以保证甲方在其晚年获得良好的生活照护和支持，同时确保乙方获得甲方财产的合法继承。

第二条 双方权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
1.1 甲方有权要求乙方提供必要的生活照护及健康管理，包括日常饮食、起居、医疗照护等。
1.2 甲方应如实告知乙方其身体状况及医疗历史，以便乙方提供相应的照护服务。
1.3 甲方承诺在合同所规定的条件下，将其财产依法遗赠予乙方。
1.4 甲方有责任遵守乙方为其安排的生活方式和健康管理方案，以促进其身心健康。

2. 乙方的权利与义务：
2.1 乙方有权要求甲方的配合与支持，以做好照护工作。
2.2 乙方有义务为甲方提供良好的生活照护，包括饮食、卫生、娱乐等方面，并确保甲方的生活质量。
2.3 乙方应当尊重甲方的个人意愿，不得对甲方进行任何形式的虐待或侵害。
2.4 乙方承诺在合同条款生效后，按照约定照顾甲方，并在甲方去世后，依法继承甲方遗赠财产。

第三条 合同条款
1. 照护服务内容：
1.1 日常护理：乙方须确保甲方每天至少提供____小时的照护服务，内容包括饮食准备、清洁卫生、日常陪伴等。
1.2 医疗护理：乙方应协助甲方定期进行医疗检查，并按照医生的指导，进行药物管理和健康监测。
1.3 娱乐活动：乙方应为甲方提供适当的文化娱乐活动，促进其社会交往与心理健康。

2. 财产继承条款：
2.1 甲方同意在其去世后，将其持有的以下财产遗赠给乙方：
a) 现金__________元；
b) 房产地址：____________________；
c) 其他财产：___________________。
2.2 甲方承诺所遗赠的财产为其合法拥有，且在遗赠时未拘束于任何法律纠纷。

3. 费用承担：
3.1 甲方应按照每月________元向乙方支付照护服务费，乙方须提供相应的收据。
3.2 乙方不得以任何方式要求额外费用，所有照护费用应在此范围内处理。

第四条 违约责任
1. 若甲方未能履行告知义务，导致乙方无法提供应有的照护，乙方有权要求甲方承担因此产生的误工损失，金额为________元。
2. 若乙方未按约定提供照护服务，甲方有权解除本协议，并要求乙方返还已支付的照护服务费用。
3. 双方若一方未履行本协议中的任何约定，另一方有权要求其承担违约责任，并追索因此造成的损失。

第五条 合同生效条件
1. 本合同自双方签字之日起生效。
2. 合同如需修改或终止，应由双方协商一致并书面确认。
3. 本合同的有效期为______年，期满后如没有异议自动续期。

第六条 其他事项
1. 本合同未尽事宜，双方应本着友好协商的原则解决。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
3. 本合同的订立、执行及争议解决，均适用中华人民共和国法律。

甲方（签字）：______________
乙方（签字）：______________

见证人（如有）：_____________
签字日期：____年__月__日