本协议由以下双方签订：

甲方（服务提供方）：[甲方姓名或公司名称]
地址：[甲方地址]
联系方式：[甲方联系电话]

乙方（老年人）：[乙方姓名]
出生日期：[乙方生日]
身份证号码：[乙方身份证号码]
地址：[乙方地址]
联系方式：[乙方联系电话]

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方为乙方提供的遗赠扶养服务的各项权利、义务及相关服务标准，以保障乙方在年老后享有良好的生活和心理关怀。

第二条 服务内容
1. 甲方提供的扶养服务包括但不限于以下内容：
a. 日常生活照料：包括饮食、起居、个人卫生等。
b. 医疗服务协助：协助乙方就医、用药、定期体检等。
c. 心理关怀：定期进行心理疏导，陪伴聊天，提供精神支持。
d. 其他根据乙方需要而提供的服务。

2. 乙方在享受上述服务期间，有权根据自身的需求和情况，提出合理的服务请求。

第三条 权利和义务
1. 甲方的权利和义务：
a. 甲方应按照协议约定，提供优质的扶养服务，确保乙方的基本生活需求得到满足。
b. 甲方有权根据自身资源和能力，合理安排服务人员及服务项目。
c. 甲方应保护乙方的个人隐私及相关信息。
d. 甲方如无法继续提供服务，应提前30天通知乙方，并协助乙方转移至其他服务提供方。

2. 乙方的权利和义务：
a. 乙方应按时支付服务费用，及时提供相关服务所需的信息和资料。
b. 乙方应配合甲方进行日常服务，遵循甲方的服务安排及建议。
c. 乙方有权对甲方的服务提出意见和建议，要求甲方对此进行合理改善。
d. 乙方应如实告知甲方其身体状况及其他相关信息，与甲方良好沟通。

第四条 服务费用及支付方式
1. 服务费用为[具体金额]元（人民币），按月支付。
2. 乙方须于每月的第一天通过银行转账或其他双方约定的支付方式支付服务费用。
3. 若乙方未按时支付服务费用，甲方有权暂停提供服务，直到欠款结清。

第五条 违约责任
1. 甲方的违约责任：
a. 如甲方未能按照约定提供服务，乙方有权要求甲方在合理期限内改正；若甲方仍未改正，乙方可要求减少服务费用或终止合同。
b. 因甲方未履行合同而给乙方造成损失的，甲方应赔偿相应损失。

2. 乙方的违约责任：
a. 如乙方未能按时支付服务费用，甲方有权收取每日[违约金比例]%的违约金。
b. 乙方如需提前终止协议，应提前30天通知甲方，否则须支付剩余服务费用的50%作为赔偿。

第六条 合同生效条件
本协议自双方签字之日起生效，并持续至服务合同期满或提前终止之日。任何一方要求变更或终止本协议，应按照本协议约定的条款进行。变更或终止协议需双方协商一致并书面确认。

第七条 附则
1. 本协议的任何补充、修改或变更均需经双方书面同意，方可生效。
2. 本协议的解释权和适用法律为[适用法律区域]法律。
3. 若一方因本协议引起的争议，双方应友好协商解决；如协商不成，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
4. 本协议一式两份，甲、乙双方各执壹份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：_____________________
乙方（签字）：_____________________
签署日期：[具体日期]
地点：[具体地点]