甲方（服务提供方）：____________________
地址：___________________________________
联系方式：______________________________

乙方（服务接受方）：____________________
地址：___________________________________
联系方式：______________________________

鉴于：
1. 甲方致力于为独居老人提供遗赠扶养服务，拥有相关的服务资源与能力。
2. 乙方为独居老人，愿意接受甲方提供的服务，并愿意根据协议约定提供相应的遗赠作为对甲方服务的回报。

因此，双方在平等、自愿的基础上，经过友好协商达成如下协议：

第一条 服务内容
1. 甲方提供的服务包括但不限于以下内容：
（1）为乙方提供日常生活照料，包括饮食、健康监测、居家环境清洁等；
（2）为乙方提供心理疏导与陪伴服务，以减轻独居老人的孤独感；
（3）协助乙方处理日常事务，包括但不限于缴费、陪同就医、外出购物等；
（4）根据乙方情况定期提供健康咨询和护理指导。

第二条 费用与支付
1. 乙方同意在服务期间按月支付服务费用，总计金额为人民币________元，支付方式为：________________。
2. 乙方应在每月的______号之前将服务费用支付至甲方指定账户，逾期不支付的，甲方有权暂停服务。

第三条 权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
（1）甲方有权依据本协议约定收取服务费用。
（2）甲方应当遵循职业道德，提供安稳、高效的服务。
（3）甲方应当确保从业人员所掌握的专业知识及技能符合服务要求，定期进行培训和考核。
（4）甲方有义务按时与乙方沟通，了解乙方的需求及反馈。

2. 乙方的权利与义务：
（1）乙方有权获得甲方提供的服务，按照约定要求甲方做好各项服务。
（2）乙方应如实提供自身健康状况及生活需求的信息。
（3）乙方应按时支付约定的服务费用，确保合同的有效性。
（4）乙方有权随时提出合理的意见和建议，并要求甲方进行调整。

第四条 遗赠条款
1. 乙方同意在协议有效期内，在自身的遗嘱中明确将其部分遗产或财产，赠与甲方。
2. 具体遗赠内容包括：___________________________。
3. 乙方须在遗嘱中注明，甲方所提供的服务应被视为遗赠的原因，从而促使乙方作出以上遗赠决定。

第五条 违约责任
1. 任何一方违反本协议的部分或全部内容，均应承担违约责任。
2. 甲方未能按约定提供服务的，应向乙方支付相当于服务费用的______%作为赔偿。
3. 乙方未能按期支付服务费用的，应向甲方支付逾期金额______%的违约金，并承担甲方因此所产生的合理费用。

第六条 合同生效条件
1. 本协议自双方签字之日起生效。
2. 合同的有效期为______年，自生效之日起计算。期满后，若需继续合作，双方如无异议可自动续约，续约条件另行协商。

第七条 争议解决
1. 若由于本协议引起争议，双方应首先通过友好协商进行解决；如协商不成，任一方可向甲方所在地的人民法院提起诉讼。

第八条 其他条款
1. 本协议的修改及补充须经双方书面确认后方可生效。
2. 本协议一式______份，甲方、乙方各执______份，具有同等法律效力。
3. 本协议的解释权归甲方所有，但乙方有权对协议的条款进行咨询与了解。

甲方（签字）：____________________
乙方（签字）：____________________
日期：______年______月______日