甲方（服务提供方）：________________________
地址：____________________________
电话：____________________________

乙方（老年人）：________________________
身份证号码：________________________
地址：____________________________
电话：____________________________

甲方与乙方本着平等、自愿、公正的原则，在友好协商的基础上，就老年人长期照护服务及其遗赠安排达成如下协议：

第一章 协议目的
本协议旨在明确甲方为乙方提供长期照护服务的具体内容、质量标准及费用安排，同时设定乙方在享受服务后对甲方的遗赠条款，以确保老年人晚年的生活质量和法律权益。

第二章 权利与义务
第一条 甲方权利与义务
1. 甲方应确保为乙方提供符合约定标准的长期照护服务，包括但不限于生活照料、健康管理、心理疏导等。
2. 甲方有权按约收取服务费用，并在协议中规定的方式上提供服务。
3. 甲方应按时对乙方进行评估，并根据评估结果调整照护方案。
4. 甲方应尊重乙方的个人隐私，保护乙方的个人信息不被泄露。

第二条 乙方权利与义务
1. 乙方有权要求甲方按合同约定提供服务，并对服务质量提出意见和建议。
2. 乙方应及时支付合同约定的费用，不得无故拖欠。
3. 乙方应配合甲方的工作，提供必要的健康信息和个人需求，便于甲方制定合理的照护方案。
4. 乙方有权随时终止协议，但需提前30天通知甲方。

第三章 合同条款
第一条 服务内容
1. 甲方提供的服务包括但不限于：
(1) 日常生活照料：如饮食、洗涤、卫生、穿衣等。
(2) 健康管理：定期检查体温、血压等，并在需要时陪同就医。
(3) 心理照护：定期与乙方进行心理沟通，提供情感支持。
(4) 交通安排：协助乙方外出购物、就医等。

第二条 服务费用
1. 双方约定，乙方应按月支付甲方服务费用，每月费用为人民币______元。
2. 费用支付方式为银行转账或现金支付，乙方应在每月的____日前支付上月服务费用。
3. 任何因提前终止协议产生的费用清算，亦应遵循本条款第三款的规定。

第三条 遗赠安排
1. 乙方同意在其身故后，将其名下的财产（详见附件清单）依法遗赠给甲方或其指定的受益人。
2. 遗赠财产的清单应在本协议签署时一并确认，并作为协议不可分割的一部分。
3. 乙方在生命中享受的照护服务与此遗赠安排应当保持一致，确保服务的连续性和财产的安全。

第四条 违约责任
1. 如甲方未按协议约定提供服务，乙方有权要求甲方在合理期限内整改，并可随时解除协议。
2. 如乙方逾期支付服务费用，除需支付所欠费用外，仍应向甲方支付滞纳金，滞纳金按未支付金额的5%计算。
3. 如任一方因违约行为给对方造成损失，应依法承担相应赔偿责任。

第五条 合同生效条件
1. 本协议自双方法定代表人或授权代理人签字、盖章之日起生效。
2. 协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
3. 本协议的任何修改和补充，均需以书面形式经双方签署认可。

第六条 其他条款
1. 本协议未尽事宜，双方可根据实际情况协商解决，必要时可签署补充协议。
2. 任何一方在本协议的履行过程中，如遭遇重大问题，应及时通知对方。
3. 本协议的解释权及修改权归甲方所有，然而，在不违背法律法规的前提下，乙方享有充分的知情权。

本协议的成立基于双方对于老年人照护及遗赠安排的重要性认同，旨在为乙方提供稳定、高质量的生活照护，确保其尊严和权利得到保护。希望双方能够遵守本协议，共同维护良好的合作关系。

甲方（签字）：______________________
乙方（签字）：______________________
签署日期：______年______月______日
签署地点：______________________