协议编号：_________

签订地点：_________

签订日期：______年____月____日

甲方（服务提供方）：
名称：_________
地址：_________
联系人：_________
联系方式：_________

乙方（服务接受方）：
名称：_________
地址：_________
联系人：_________
联系方式：_________

根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，甲乙双方在自愿、平等、公平的基础上，围绕老年人遗赠扶养服务达成如下协议：

第一条 目的
为提供优质的生活照料、心理关怀和医疗辅助，保障高龄退休人士的基本生活需求和心理健康，甲方将向乙方提供相关服务。

第二条 权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
1.1 甲方有权收取服务费用，具体金额和支付方式在本协议中约定。
1.2 甲方应按照签订的服务项目提供服务，包括但不限于生活照料、饮食安排、健康监测等。
1.3 甲方有义务对乙方的信息和隐私进行保护，未经乙方同意不得泄露其个人信息。
1.4 甲方应定期向乙方及其家属反馈服务情况，并根据其需求调整服务内容。

2. 乙方的权利与义务：
2.1 乙方有权要求甲方提供符合约定的服务，并随时对服务内容提出修改和建议。
2.2 乙方应按时支付约定的服务费用。
2.3 乙方有义务提供真实、准确的个人信息与健康状况，以便甲方为其提供适宜的服务。
2.4 乙方应配合甲方的服务活动，遵循甲方的相关规定与安排。

第三条 服务内容
1. 生活照料服务：包括起居安排、洗漱、穿衣、饮食等。
2. 健康监测：定期进行健康状况评估，包括量血压、测血糖、记录病历等。
3. 心理关怀：提供情感支持，定期开展社交活动，缓解孤独感。
4. 紧急医疗服务：在突发疾病或意外情况下，提供紧急送医等服务。
5. 其他乙方需要的个性化服务，具体内容可通过双方协商确定。

第四条 服务费用及支付方式
1. 服务费用金额为：_________元/每月。
2. 乙方应于每月____日前将服务费用支付至甲方指定账户。
3. 如乙方未按时支付费用，甲方有权暂停或终止服务，直至费用支付完毕。
4. 费用调整：如发生重大物价变化或服务内容调整，经双方协商一致后可适当调整服务费用。

第五条 合同的变更与解除
1. 合同变更：如因不可抗力或突发事件导致服务无法继续，双方应友好协商，达成书面变更协议。
2. 合同解除：
2.1 乙方如希望终止服务，应提前____天通知甲方，甲方应办理解除手续。
2.2 甲方如因故无法继续提供服务，应提前____天通知乙方，双方办理解除手续。

第六条 违约责任
1. 甲方未按照约定提供服务的，应赔偿乙方因此而产生的损失。
2. 乙方未按时支付服务费用的，每延误一天应支付总费用的____%作为违约金。
3. 如因甲方造成的服务质量问题产生的医疗费用，甲方应承担相应赔偿责任。

第七条 合同的生效与其他约定
1. 本协议自双方签字之日起生效，合同期限为____年，自______年____月____日开始至______年____月____日结束。
2. 合同期满后，如双方希望继续合作，应至少提前____天协商续签事宜。
3. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

第八条 争议解决
若因本合同产生争议，双方应友好协商解决；如协商未果，任何一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

甲方（签字）：________________ 日期：____年____月____日

乙方（签字）：________________ 日期：____年____月____日