甲方（老年人）：____________________（以下简称“甲方”）
身份证号：__________________________
地址：______________________________

乙方（扶养人）：____________________（以下简称“乙方”）
身份证号：__________________________
地址：______________________________

鉴于甲方希望通过遗赠形式来确保在其晚年获得必要的照顾与扶养；而乙方同意在此基础上提供照护服务，双方经过协商一致，达成如下协议：

第一条 定义

1. 本协议所称遗赠，是指甲方在其生前将其合法拥有的财产以遗嘱形式赠予乙方，作为其养老和扶养的依据。
2. 本协议所称照护服务，是指乙方根据甲方的需求，提供日常生活照料、健康护理、心理支持及其他与甲方生活相关的服务。

第二条 甲方的权利与义务

1. 甲方有权要求乙方按照约定提供必要的照护服务。
2. 甲方应向乙方提供必要的生活资料与信息，包括但不限于身体状况、生活习惯，确保乙方能够提供有效的照料。
3. 甲方有权在任何时候提出合理的照护需求，乙方应予以维护和实施。
4. 甲方承担如实告知乙方其身体状况及特殊要求的责任。

第三条 乙方的权利与义务

1. 乙方承担按照甲方的需求提供照护服务的责任，服务内容包括但不限于居家照料、健康检查、药物管理、心理慰藉等。
2. 乙方有权要求甲方提供必要的配合与支持，包括配合乙方的照护计划、接受乙方的健康管理建议等。
3. 乙方应保证向甲方提供的服务符合社区卫生标准，并保持服务质量。
4. 乙方应定期向甲方反馈照护情况，并根据甲方需求调整服务内容。

第四条 合同条款

1. 服务费用
甲方同意在每月的____日向乙方支付照护服务费用共计人民币_________元，支付方式为_________。

2. 服务期限
本协议有效期为______年，自签署之日起生效，甲方可书面通知乙方提前终止协议，但不得少于____个月通知。

3. 资产遗赠承诺
甲方在其遗嘱中明确约定，将其在世时取得的合法财产，赠予乙方，作为其照护服务的补偿。具体继承金额与财产清单在甲方去世后由遗嘱受益人确认。

4. 保密条款
双方同意，对于在本协议实施过程中知悉的对方的隐私信息及个人信息，均需予以保密，未经另一方书面同意，不得泄露给第三方。

第五条 违约责任

1. 甲方如未按约定支付服务费用，乙方有权暂时停止提供照护服务，直至甲方补齐欠款为止。
2. 乙方如未按照约定提供服务，甲方有权要求乙方限期改正，并保留索赔权利。
3. 任一方如需解除协议，应提前____个月以书面形式通知对方，未提前通知的，需承担违约责任。

第六条 争议解决

本协议若发生争议，双方应首先通过协商解决；如未能达成一致意见，则可向甲方住所地人民法院提起诉讼。

第七条 其他条款

1. 本协议的任何修改与补充应采用书面形式，由双方签字确认。
2. 本协议自双方签字之日起生效，具有法律效力。
3. 本协议一式两份，甲方与乙方各执一份，均具有同等法律效力。

双方签字：
甲方（签字）：____________________
日期：____________________________

乙方（签字）：____________________
日期：____________________________