甲方（遗赠人）：______________
身份证号：_______________________
住址：___________________________

乙方（受赠人）：______________
身份证号：_______________________
住址：___________________________

鉴于甲方因年事已高、身体状况不佳的原因需要长期的生活照护服务，乙方同意为甲方提供相应的照护和服务，并以此达成遺贈扶養的目的，为了更好地明确双方的权利和义务，经甲方与乙方友好协商，特制定本协议。

一、协议目的
本协议旨在通过约定甲方对乙方的遗赠与乙方为甲方提供生活照护服务的具体内容、双方权利和义务等事项，以保障双方的合法权益。

二、服务内容
1. 乙方为甲方提供以下生活照护服务：
a. 日常生活照顾，包括起居、饮食、洗漱、穿衣等。
b. 健康管理，包括定期体检、按时服药及就医陪同等。
c. 心理疏导，陪伴与沟通，减轻甲方的心理压力。
d. 生活环境的整理与维护，包括家务清洁及居住环境的整理等。

2. 乙方承诺应根据甲方的身体状况及需求，在服务过程中随时调整照护方式，确保甲方的基本生活需求得到满足。

三、权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
a. 有权要求乙方按照约定履行照护服务，提供必要的生活条件。
b. 有权依据自身需求与健康状况提出服务调整建议。
c. 承担乙方在提供服务过程中发生的合理费用，具体费用标准另行约定。
d. 在约定条件下向乙方遗赠位于______________的不动产，具体条款详见本协议第六条。

2. 乙方的权利与义务：
a. 有权获得与照护服务相关的合理报酬，具体标准见本协议第七条。
b. 有责任基于职业道德和诚实守信，为甲方提供周到的照护服务。
c. 有责任维护甲方的隐私与个人信息，不得透露给第三方。
d. 如服务过程中遇到甲方身体状况变化，应及时向甲方及其家属或指定的医生报告。

四、服务费用及支付方式
1. 服务费用为____元/月，具体支付时间为每月的___日。
2. 支付方式为银行转账、现金等，双方应在协议中确认支付方式。
3. 甲方应在支付服务费用后的___日内提供相应的收据或支付凭证。
4. 如乙方在提供服务过程中需要额外开支，需提前征得甲方同意后，方可进行。

五、遗赠条款
1. 甲方同意在其去世后，将位于______________的不动产遗赠给乙方，乙方须在甲方去世后的___个月内完成相关产权变更手续。
2. 本遗赠条款的有效性取决于乙方在甲方生前按照约定条款提供生活照护服务。如乙方未能履行约定义务，则甲方有权取消其遗赠权。

六、违约责任
1. 若甲方未能按协议约定支付服务费用，乙方有权暂停服务，并要求甲方在___日内支付未结清的费用。
2. 若乙方未能按约定提供服务，甲方有权要求乙方改正，并可选择终止协议同时要求乙方赔偿因此造成的损失。
3. 违约方应承担因违约造成的所有直接和间接损失，包括但不限于律师费、诉讼费等。

七、合同生效条件
1. 本协议自双方签字之日起生效，具有法律效力。
2. 本协议如需修改或补充，需经双方协商一致，并形成书面文件。
3. 本协议正本一式两份，甲、乙双方各持一份，均具有同等法律效力。

八、其他事项
1. 本协议未尽事宜，双方可以按照相关法律法规及友好协商的原则进行处理。
2. 本协议的解释权及最终决定权归双方共同合法权益的维护所依据的法律法规确定。
3. 如双方发生争议，首先应友好协商，若协商不成，任一方可向甲方住所地人民法院提起诉讼。

甲方（签字）：____________________
日期：____________________________

乙方（签字）：____________________
日期：____________________________