本协议于____年__月__日，由以下双方在平等、自愿、合法的基础上达成：

甲方（老年人）：__________，性别：____，身份证号码：________________，住址：________________，联系电话：_______________。

乙方（照护人/受赠人）：__________，性别：____，身份证号码：________________，住址：________________，联系电话：_______________。

鉴于甲方希望在其年老及失去自理能力后得到良好的照护，乙方愿意提供照护服务并接受甲方的遗赠，双方本着诚实信用的原则，就相关事项达成如下协议：

第一条 权利与义务

1.1 甲方权利与义务
（1）甲方有权要求乙方提供符合其需求的照护服务，确保其身心健康和生活质量。
（2）甲方须如实告知乙方其健康状况、生活需求及任何相关信息，以便乙方提供适当的照护服务。
（3）甲方应按时支付约定的照护费用，确保乙方获得合理的补偿。

1.2 乙方权利与义务
（1）乙方有权按协议约定的条件和方式进行照护服务，保证照护的专业性和有效性。
（2）乙方须确保在照护过程中尊重甲方的个人意愿与隐私，并提供人性化的服务。
（3）乙方应定期向甲方反馈照护情况，并根据甲方的需求调整服务内容。

第二条 服务内容

2.1 照护服务内容包括但不限于：
（1）日常生活照料：如饮食、起居、卫生、洗浴等；
（2）健康管理：如服药提醒、定期健康检查、与医疗机构的沟通与协调；
（3）心理支持：提供精神慰藉，陪伴活动，帮助甲方保持良好的心理状态；
（4）其他双方协商一致的服务内容。

第三条 报酬及支付方式

3.1 照护服务报酬为每月_________元，甲方应于每月___日之前将费用支付至乙方指定的账户。

3.2 若甲方因特殊原因未能按时支付，乙方应给予甲方___天的宽限期，逾期未付视为违约。

第四条 违约责任

4.1 若甲方未按约定支付照护费用，乙方有权要求甲方承担逾期未付款项的_____%的违约金，并有权停止提供照护服务，直至甲方支付全部欠款。

4.2 若乙方未按约定提供照护服务，甲方有权要求乙方赔偿因此造成的实际损失，赔偿金额不超过已支付的照护费用总额。

4.3 双方均须遵循诚实信用原则，不得因一方的非故意过失而对另一方进行追责。

第五条 合同的变更与解除

5.1 合同的任何变更必须经双方协商一致，并以书面形式确认，未按此程序进行的变更无效。

5.2 甲方有权在任何时候解除合同，但应提前___天以书面形式通知乙方。

5.3 如乙方未能履行合同约定或存在重大过失，甲方有权在通知乙方后立即解除合同，并要求乙方承担违约责任。

第六条 合同的生效条件

6.1 本协议自双方签字或盖章之日起生效。

6.2 本协议一式两份，甲方和乙方各执一份，具有同等法律效力。

第七条 争议解决

7.1 因本合同产生的争议，双方应尽量通过友好协商解决；若协商不成，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第八条 其他约定

8.1 在协议履行过程中，如甲方与乙方之间发生新情况、新问题，应及时进行沟通并协商解决，确保照护服务的顺利进行。

8.2 本协议的生效、履行及解释均适用中华人民共和国的法律。

甲方（签字）：__________ 日期：____年__月__日

乙方（签字）：__________ 日期：____年__月__日