甲方（老年人）：
姓名：_________
性别：_________
身份证号码：_________
住址：_________

乙方（照护服务提供者）：
姓名：_________
性别：_________
身份证号码：_________
住址：_________
联系方式：_________

鉴于甲方因年老体弱需在居家环境中获得照护服务，乙方愿意提供相关照护服务并获得甲方的遗赠。为明确双方的权利与义务，特订立本协议。

第一条 协议的目的
本协议旨在确立甲方与乙方之间的居家照护服务关系及相关权利义务，保障甲方在生活照护过程中的安全与便利，并为乙方提供相应的遗赠作为回报。

第二条 权利与义务

1. 甲方的权利与义务
1.1 甲方有权要求乙方提供约定的照护服务。同时，甲方应积极配合乙方的工作，提供必要的信息。
1.2 甲方有权拒绝乙方未事先协商的任何额外服务。
1.3 甲方有义务按时支付约定的照护服务费用，及在本协议项下的遗赠承诺。

2. 乙方的权利与义务
2.1 乙方有权根据本协议，自甲方处获得约定的遗赠。
2.2 乙方有义务为甲方提供如下照护服务：
2.2.1 日常生活照护，包括饮食、洗浴、穿衣和日常活动的辅助。
2.2.2 健康管理服务，包括定期测量血压、血糖等。
2.2.3 陪伴服务，包括日常的交流、陪同外出等。
2.3 乙方有义务遵循甲方的意愿与要求提供服务，并保证服务质量，确保甲方的身体健康与心理愉悦。

第三条 合同条款

1. 服务期限
本协议的照护服务期限自____年__月__日起至甲方不再需要此服务为止。

2. 服务费用
3.1 照护服务费用为每月人民币____元（大写：____元整）。
3.2 甲方应于每月的第一周将费用支付至乙方指定账户。

3. 遗赠承诺
甲方承诺在其去世后，将其合法拥有的财产（具体遗产为：______）赠予乙方，作为对乙方提供居家照护服务的回报。

4. 服务标准
4.1 乙方应按照行业标准与规划实施照护服务。
4.2 乙方应定期向甲方报告健康管理及生活照护的情况。

5. 协议的变更与解除
5.1 本协议的变更须经甲乙双方书面同意。
5.2 甲方有权在乙方未能履行本协议约定的照护服务时，解除协议。

第四条 违约责任
1. 若甲方未能按期支付服务费用，乙方有权暂停服务，并要求甲方支付滞纳金，滞纳金为应付款项的5%。
2. 若乙方未能提供约定的照护服务，甲方有权要求其继续履行服务或赔偿所造成的损失，赔偿金额不低于一个月的服务费用。

第五条 合同生效条件
本协议自双方签字盖章之日起生效，并对双方具有法律约束力。甲方与乙方均应遵守本协议的各项条款。

第六条 争议解决
如因本协议产生任何争议，双方应友好协商解决；若协商不成，可向乙方居住地人民法院提起诉讼。

第七条 其他约定
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议中的条款如有部分无效，不影响其他条款的效力。

甲方（签字）：_________
乙方（签字）：_________
签署日期：____年__月__日
地点：_________