协议编号：_________

签订地点：_________
签订时间：_________

甲方（老年人）：
姓名：_________
身份证号：_________
地址：_________
联系电话：_________

乙方（扶养人）：
姓名：_________
身份证号：_________
地址：_________
联系电话：_________

鉴于甲方希望在年老时获得必要的生活照护，乙方愿意提供相应的照护服务并接受甲方的遗赠，双方经充分协商，达成如下协议：

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方与乙方在老年人长期照护过程中权利与义务，确保甲方在晚年期间享受适当、周到的照护，并为乙方提供相应的遗赠及经济支持。

第二条 权利与义务
1. 甲方的权利与义务
1.1 甲方有权获得乙方提供的生活照护服务，包括但不限于日常生活辅助、健康管理等。
1.2 甲方应如实告知乙方自身健康状况及特殊需求，并在照护过程中配合乙方的工作。
1.3 甲方应定期向乙方支付约定的照护费用，如有疑问应及时与乙方沟通。
1.4 甲方在去世后，将依法将其遗产按照本协议规定的份额赠予乙方。

2. 乙方的权利与义务
2.1 乙方有权要求甲方支付照护费用，并应及时出具相关的费用明细。
2.2 乙方有义务为甲方提供必要的照护服务，确保服务质量符合行业标准，及时满足甲方的基本生活需求。
2.3 乙方应妥善处理甲方的个人医疗与生活信息，确保甲方的隐私不被泄露。
2.4 乙方有权要求甲方支持自己的合理要求，但不得向甲方提出超出自身能力范围的要求。

第三条 合同条款
1. 服务内容
3.1 乙方应提供以下服务：
1）日常生活照护（如饮食、起居、洗漱等）。
2）健康监测与疾病预防（如定期体检、用药管理等）。
3）心理关怀与陪伴（如定期交流、外出活动等）。
4）急救与突发状况应对（如突发病症的处理、联系紧急联系人等）。

2. 服务费用
3.2 双方同意，老年人照护服务的费用为每月_________元，支付方式为：
1）每月初由甲方支付给乙方；
2）费用调整需提前_________天以书面形式通知对方。

3. 服务期限
3.3 本协议服务期限为_________年，自______年____月___日至______年____月___日（如甲方未去世，则自动延续）。

4. 赠遗条款
3.4 甲方同意在去世后将______的遗赠给予乙方，具体分配方案为：
1）财产（如房产、存款等）的具体分配比例为：____________；
2）若甲方在世时与乙方的亲属关系变更，甲方仍需遵循本协议条款，包括但不限于遗赠内容。

第四条 违约责任
1. 如甲方未按时支付照护费用，乙方有权追索并要求甲方承担部分违约责任。具体为：
1.1 当月未支付，乙方可要求甲方补偿______元；
1.2 如存在连续______个月未支付情况，乙方可选择解除本协议。

2. 如乙方未能提供约定的服务，须承担违约责任，具体为：
2.1 未按时提供照护服务，乙方需向甲方赔偿未提供服务的费用；
2.2 连续______次未能满足服务要求，甲方有权解除本协议并要求乙方赔偿损失。

第五条 合同生效条件
1. 本协议自双方签字之日起生效。
2. 本协议的有效期至甲方去世及所有遗赠事宜处理完毕为止。

第六条 其他约定
1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商并达成书面补充协议。
2. 甲、乙双方在协议签字之前均已充分理解、并愿意遵守本协议的所有条款。
3. 本协议一式______份，甲、乙双方各持______份，具同等法律效力。

甲方签字：_________
日期：______年____月___日

乙方签字：_________
日期：______年____月___日