甲方（委托人）：___________
身份证号码：___________________
住址：__________________________
联系电话：______________________

乙方（受托人）：___________
身份证号码：___________________
住址：__________________________
联系电话：______________________

鉴于甲方为满足自身日常生活及护理需要，愿意委托乙方提供相应的护理服务，并就相关遗赠安排进行约定，双方在平等、自愿的基础上，就甲方委托乙方提供老年人护理服务的事项达成如下协议：

第一条 定义
本协议所指的“护理服务”包括但不限于：日常生活照料、饮食安排、药物管理、心理疏导、家务帮助等。

第二条 甲方的权利和义务
1. 权利
（1）有权要求乙方按照约定的标准提供护理服务。
（2）有权随时对乙方的服务质量进行评估，并提出合理要求。
（3）有权在合同履行期间对服务进行监控，并在发现问题时及时沟通解决。
（4）有权根据自身意愿变更护理服务的具体内容，但需提前通知乙方。

2. 义务
（1）甲方应提供真实、详细的健康状况及护理需求信息。
（2）甲方应按照约定的标准支付乙方的服务费用。
（3）甲方应为乙方提供必要的工作环境和条件，保障乙方正常履行职责。
（4）甲方应对乙方在提供服务过程中产生的正常费用给予报销。

第三条 乙方的权利和义务
1. 权利
（1）有权按照约定获取甲方支付的服务费用。
（2）有权要求甲方提供必要的支持，以便其能够顺利开展护理服务。
（3）有权对甲方的护理需求提出建议和意见，以提高服务质量。
（4）在提供护理服务过程中，如遇到突发情况，有权根据专业判断采取必要的紧急措施。

2. 义务
（1）乙方应根据甲方的实际需求提供高质量的护理服务。
（2）乙方应保持良好的职业道德，遵循护理行业的相关规范与标准。
（3）乙方需定期向甲方反馈护理情况，汇报重要事项。
（4）乙方应妥善保护甲方的隐私信息，不得泄露。

第四条 合同条款及支付方式
1. 合同期限
本合同自签署之日起生效，服务期限为____年（可按需要延长），具体服务时间依据甲方需求与乙方协商确定。

2. 服务费用
（1）护理服务费用按照约定标准为每月____元，支付方式为：
甲方应在每月的第____日前，将上月服务费用汇款至乙方指定账户。
（2）如产生额外费用（如药品、特殊设备等），需提前告知甲方，并经甲方同意后方可产生。

3. 遗赠安排
（1）甲方同意在合同有效期内，向乙方作出遗赠安排，遗赠的财产包括（说明具体财产或金额）。
（2）遗赠的具体执行细则将在甲方身故后，由乙方按照法律程序进行处理。

第五条 违约责任
1. 甲方如未按约定支付服务费用，需向乙方支付应付款项的______%作为违约金，并承担由此产生的相关费用。
2. 乙方如未按约定提供护理服务，需向甲方支付所收取服务费用的______%作为违约金，并承担由此产生的损失。
3. 任一方因不可抗力原因未能履行部分或全部合同义务时，不承担违约责任，但需及时通知对方，并在合理期限内采取补救措施。

第六条 合同的变更与解除
1. 任何一方如需变更或解除本合同，应提前____日书面通知对方。
2. 在合同期限内，如甲方的健康状况发生重大变化，双方可协商终止或变更合同。

第七条 争议解决
1. 如因本合同发生争议，双方应友好协商解决。
2. 如协商不成，任一方可向合同签署地的人民法院提起诉讼。

第八条 其他事项
1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商并签署书面补充协议。
2. 本协议一式____份，甲、乙双方各持____份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：___________ 日期：____年____月____日
乙方（签字）：___________ 日期：____年____月____日