本协议由以下双方于____年__月__日签署：

第一方：居家照护服务提供方（以下简称“甲方”）
地址：__________________
代表人：_________________
联系电话：_______________

第二方：老年人家庭及其受托人（以下简称“乙方”）
地址：__________________
代表人：_________________
联系电话：_______________

鉴于乙方有特殊需求的老年人需要常规照护与支持，甲方提供居家照护服务以满足相关需求。经双方协商，达成以下协议：

第一章 权利与义务

1. 甲方的权利与义务
1.1 甲方有权要求乙方按时支付服务费用。
1.2 甲方有义务为乙方提供优质、安全、专业的居家照护服务，包括但不限于日常生活照料、精神关怀、健康监测等。
1.3 甲方应根据老年人的需求提供个性化的照护方案，并定期进行评估。
1.4 甲方应定期向乙方反馈居家照护服务的执行情况，确保双方沟通顺畅。

2. 乙方的权利与义务
2.1 乙方有权要求甲方提供与协议一致的服务，并对服务质量提出意见和建议。
2.2 乙方应按照约定的时间和方式支付服务费用，按时提供所需的入住信息及相关资料。
2.3 乙方有义务向甲方如实提供老年人的健康状况和特殊需求，确保照护方案的有效实施。
2.4 在协商一致的情况下，乙方有权增补或减少甲方的服务项目。

第二章 合同条款

1. 服务内容
1.1 甲方提供的具体服务包括但不限于：
1.1.1 基本日常生活照料（如饮食、个人卫生、穿衣、活动等）。
1.1.2 陪伴及心理疏导。
1.1.3 药物管理及健康监测（如血压、血糖等）。
1.1.4 组织康复训练及娱老活动。
1.1.5 定期评估与调整照护方案。

2. 服务时长与费用
2.1 本协议自签署之日起生效，有效期为__年。
2.2 服务费用为每月人民币______元，乙方在每月的______日前支付当月费用。
2.3 服务费用的标准每年可进行一次评估与调整，需提前一个月通知乙方。

3. 违约责任
3.1 若甲方未能按约定提供服务，或服务质量不达标，乙方有权要求甲方在__日内补救，若补救未果，乙方可选择解除合同，并要求甲方退还相应费用。
3.2 若乙方未能按时支付服务费用，甲方有权暂停服务，直至乙方支付到位。同时，乙方需承担因违约产生的相应违约金，违约金按未支付金额的___%计算。
3.3 任何一方若需解除合同，需提前__日通知对方，并需书面确认。

第三章 合同生效条件

1. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
2. 在合同有效期内，任何一方需对本协议的条款进行修改或补充，需经双方商议一致并形成书面文件。

第四章 争议解决

1. 本协议的解释和争议解决应适用___________________（适用法律）。
2. 若双方因本合同产生争议，应首先通过友好协商解决，如协商不成，则可向_______（机构名称）申请仲裁。

第五章 其他条款

1. 除本协议明示的条款外，双方在合作过程中所达成的其他口头或书面协议均视为本协议的补充，但不影响本协议的有效性。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。

（以下无正文）
甲方（签字）：_________________
乙方（签字）：_________________
日期：____年__月__日