甲方（赠与人）：_________（姓名），性别：____，身份证号码：_________________，住所：__________________________。

乙方（受赠人）：_________（姓名），性别：____，身份证号码：_________________，住所：__________________________。

根据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规的规定，甲、乙双方本着自愿、公平、诚实信用的原则，就甲方的生活照料事宜及后续遗赠安排达成如下协议：

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方的生活照料和乙方的扶养责任，保障甲方的基本生活需求，并对甲方在身故后遗赠财产的安排进行约定。

第二条 甲方的权利和义务
1. 甲方有权要求乙方提供全面的生活照料服务，包括但不限于日常饮食、居家环境整洁、健康检查等。
2. 甲方应如实提供其健康状况及生活需求的信息，便于乙方提供必要的照料服务。
3. 甲方应遵循乙方的合理建议与安排，保持沟通，确保生活照料工作的顺利开展。
4. 甲方有权随时提出修改本协议的具体条款，但须经乙方同意，并形成书面文件。

第三条 乙方的权利和义务
1. 乙方有责任为甲方提供生活照料，包括但不限于日常饮食、陪伴、医疗护理、活动安排等。
2. 乙方应对甲方的身体及精神健康状况进行定期检查，并及时与甲方沟通健康管理方案。
3. 乙方应根据甲方的需要和意愿，合理安排活动，陪伴甲方参与社会生活，亦需关注甲方的心理健康。
4. 乙方有权根据甲方的需求和实际情况，调整服务内容及服务时间，并提前通知甲方。

第四条 遗赠安排
1. 甲方声明，在身故时，其合法财产（包括但不限于银行存款、房产、其他个人财物等）将全部赠予乙方作为对其生活照料的补偿。
2. 甲方应在本协议签署后的一个月内，完成有关财产的法律文书的准备，并与乙方共同签署遗嘱或其他形式的财产赠予协议。
3. 乙方承诺，在甲方生前对其给予充分的照料后，方可实际取得该遗赠财产。
4. 甲方可在生前对遗赠财产的分配作适当修改，但须提前通知乙方。

第五条 服务费用
1. 乙方提供的生活照料服务费用为人民币______元/每月，甲方应在每月的______日前支付当月的服务费用。
2. 若甲方的财务状况发生变化，双方应及时沟通，协商服务费用的调整事宜。
3. 甲方未按期支付服务费用的，乙方有权停止相关服务，直到甲方清偿债务为止。

第六条 违约责任
1. 如甲方无故拒绝接受乙方提供的生活照料服务，乙方有权要求甲方支付违约金，违约金金额为未支付服务费用的____%。
2. 如乙方未按照协议约定提供照料服务，甲方有权要求乙方返还相应的费用，并赔偿甲方因此所造成的损失。
3. 任何一方因自身原因需要解除本协议，应提前____天以书面形式通知对方，并说明解除理由。

第七条 合同的生效条件
1. 本协议自双方签字之日起生效，且双方应各执一份协议正本，以备查阅。
2. 本协议自生效起至甲方身故后_______年失效，除非双方另行书面约定。
3. 本协议的任何修改、补充均需以书面形式经双方协商一致后方可生效。

第八条 适用法律及争议解决
1. 本协议的订立、履行及解释均适用中华人民共和国法律。
2. 双方因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方可向甲方住所地法院提起诉讼。

第九条 其他条款
1. 本协议的无效不影响其他条款的效力。
2. 本协议如需变更或补充，双方应协商一致，通过书面方式进行。
3. 本协议未尽事宜，双方可另行协商确定，并形成书面补充协议。

甲方（签字）：_______________
日期：____年__月__日

乙方（签字）：_______________
日期：____年__月__日