协议编号：_____________

签订日期：____年____月____日

签订地点：_____________

甲方（老年人）：姓名：_____________，性别：____，出生日期：____年____月____日，身份证号码：________________，住址：____________________。

乙方（扶养人）：姓名：_____________，性别：____，出生日期：____年____月____日，身份证号码：________________，住址：____________________。

鉴于甲方为需要扶养和照护的老年人，乙方愿意为甲方提供相关家庭照护服务，双方本着自愿、公平、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

一、 协议目的

本协议旨在明确甲方与乙方在老年人扶养及照护中的权利和义务，保障甲方的生活质量和身心健康，确保乙方提供保障。

二、 权利和义务

1. 甲方的权利和义务
（1）甲方有权获得乙方依法提供的照护服务，享受相关生活和情感上的关怀。
（2）甲方有权根据实际需要，随时提出对照护服务的要求和建议。
（3）甲方应如实向乙方告知自身的健康状况和生活需求，配合乙方的照护工作。
（4）甲方须按时支付照护服务费用，确保乙方的服务得以顺利进行。

2. 乙方的权利和义务
（1）乙方有权获得甲方按协议支付的服务费用，保障其经济利益。
（2）乙方应提供符合相应标准的照护服务，包括但不限于生活照料、健康管理、心理关怀等。
（3）乙方需遵循照护工作相关法律法规，尊重甲方的个人尊严，维护甲方的隐私权。
（4）乙方应定期向甲方反馈照护服务的效果，并根据甲方的需求及时调整照护计划。

三、 服务内容

1. 生活照料
（1）为甲方提供起居、饮食、清洁等日常生活照料。
（2）根据甲方的健康状况，制定合理的膳食计划。

2. 健康管理
（1）定期为甲方进行身体健康检查，记录健康状况。
（2）及时与医疗机构联系，协助甲方就医。

3. 心理关怀
（1）关注甲方的情绪变化，提供必要的倾诉与沟通。
（2）安排适宜的娱乐活动，丰富甲方的精神生活。

四、 服务费用

1. 服务费用标准：乙方的服务费用为每月人民币________元，具体支付方式为：____（银行转账/现金等）。

2. 费用支付时间：甲方应在每月的____日之前支付当月的照护服务费用。

3. 逾期支付：如甲方未能按时支付费用，乙方有权要求甲方支付相应的逾期利息，利息按未支付金额的____%计算。

五、 违约责任

1. 如甲方未能按照约定支付服务费用，乙方有权终止继续提供服务，并追究甲方的支付责任。

2. 如乙方未能按照约定提供照护服务，甲方有权要求乙方在合理期限内纠正并恢复服务，并可要求赔偿因此造成的损失。

3. 双方均应遵循诚信原则，如因故意或重大过失导致协议履行不当，违约方应承担相应的赔偿责任。

六、 合同的生效及期限

1. 本协议自双方法定代表人或授权代理人签字之日起生效。

2. 本协议有效期为____年，自____年____月____日至____年____月____日。

3. 在协议有效期内，双方如需修改或终止协议，应以书面形式达成一致。

七、 争议解决

对于本协议的履行过程中发生的争议，双方应首先通过协商解决。如协商未果，任一方可向甲方住所地人民法院提起诉讼。

八、 附则

1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充，补充协议具有与本协议同等法律效力。

2. 本协议一式____份，甲方、乙方各执____份，均具法律效力。

甲方（签字）：________________ 乙方（签字）：________________

日期：____年____月____日 日期：____年____月____日

地址：____________________ 地址：____________________

证明人（如有）：______________ 日期：____年____月____日

（附：双方身份证复印件）