协议编号：__________

签订日期：__________年__________月__________日

签订地点：__________

甲方（扶养人）：__________

身份证号码：_________________________

地址：_________________________

联系电话：_________________________

乙方（老年人）：__________

身份证号码：_________________________

地址：_________________________

联系电话：_________________________

根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲方与乙方达成如下协议：

第一条 目的

本协议旨在明确甲方为乙方提供扶养服务的相关权利和义务，及其作为扶养交换条件的遗赠安排。

第二条 扶养服务内容

1. 甲方提供给乙方的扶养服务内容包括但不限于：
（1）日常生活照料，包括饮食、起居、洗浴等；
（2）健康监护，定期带乙方进行健康检查，并按需就医；
（3）心理慰藉，陪伴乙方进行交流与活动，关注其心理健康；
（4）协助乙方处理日常事务，包括购物、缴纳水电费、办理保险等。

2. 如乙方需要额外的特殊服务，双方可另行协商并签订补充协议。

第三条 遗赠安排

1. 乙方同意将其名下的财产（具体财产清单附后）在其去世后遗赠给甲方作为对甲方扶养服务的回报。

2. 遗赠财产的具体内容、数量及估值由双方在本协议签署前共同确认，并在协议附件中列明。

第四条 双方权利和义务

1. 甲方的权利和义务：
（1）权利：甲方有权按约定内容向乙方提供扶养服务，并有权要求乙方提供必要的信息和协助。
（2）义务：甲方应对乙方提供符合其生理和心理需求的良好扶养服务，保证乙方的基本生活条件与健康监护。

2. 乙方的权利和义务：
（1）权利：乙方享有接受甲方提供的各项扶养服务的权利，享有在服务期间与甲方进行合理沟通的权利。
（2）义务：乙方应如实告知甲方个人健康状况、生活习惯及其他必要的信息，需配合甲方的日常照料工作。

第五条 费用与支付

1. 服务费用
（1）甲方提供的扶养服务费用为每月_________________元（人民币）。
（2）乙方按月向甲方支付上述费用，于每月的第__________日支付给甲方。

2. 合同履行期间，费用如需调整，甲乙双方应提前一个月协商确认。

第六条 合同的生效条件

本协议经双方签字盖章后生效。合同的变更、解除应经双方协商一致后签署书面协议。

第七条 违约责任

1. 甲方的违约责任：
（1）如甲方未按照约定的时间和方式提供扶养服务，乙方有权要求甲方限期改正，逾期未改正的，乙方可选择解除本协议并要求甲方赔偿因此造成的直接损失。
（2）若甲方在期间擅自改变扶养服务标准或内容，导致乙方生活受到影响，乙方可要求甲方进行整改，并可依据协议索取赔偿。

2. 乙方的违约责任：
（1）如乙方未按时支付服务费用，甲方有权要求乙方限期支付，逾期超过__________日的，甲方可暂停服务并要求赔偿相应的损失。
（2）若乙方不配合甲方的日常照料工作，导致服务难以进行，甲方可选择解除协议，并保留追究乙方责任的权利。

第八条 争议解决

本协议在履行过程中发生争议，双方应首先友好协商解决；若协商不成，任何一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第九条 附则

1. 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 补充协议、附件及相关书面文件均为本协议的组成部分，与本协议具有同等效力。

3. 本协议所涉及的名词释义以中华人民共和国法律法规的相关规定为准。

甲方（签字）：______________ 日期：__________

乙方（签字）：______________ 日期：__________

（附：乙方名下遗赠财产清单）