协议编号：_____________

签署日期：____年__月__日

甲方（受益人）：______________
身份证号：__________________
地址：______________________

乙方（扶养人）：______________
身份证号：__________________
地址：______________________

鉴于甲方为老年人，身体状况逐渐衰退，日常生活所需照料及经济支持日益增加，乙方愿意承担甲方的长期照护责任并提供经济支持。双方本着平等、自愿、公平、公正的原则，达成以下遗赠扶养协议，以便明确彼此的权利与义务。

第一条 协议目的
本协议旨在为甲方提供长期的生活照护与经济支持，确保其生活质量，并为乙方在甲方去世后获得相应的遗赠做出安排。

第二条 双方的权利与义务
1. 甲方的权利与义务
1.1 甲方有权要求乙方提供必要的生活照护，包括但不限于日常饮食、起居、卫生、医疗等方面的照料。
1.2 甲方有权在协议有效期内接受乙方提供的经济支持。
1.3 甲方应积极配合乙方的照护工作，及时向乙方反馈自身健康状况。
1.4 甲方应在法律允许的范围内，以书面形式向乙方承诺，在其去世后将遗产赠与乙方，具体赠与内容须在本协议的附录中详细说明。

2. 乙方的权利与义务
2.1 乙方承诺提供甲方所需的生活照护及经济支持，确保甲方日常生活的基本需求满足。
2.2 乙方有权获取甲方在协议规定的条款下的遗赠。
2.3 乙方应定期向甲方反馈照护状况及其生活条件的改善情况。
2.4 乙方需要在协议的有效期内为甲方提供经济支持，具体金额和支付方式在协议中另行约定。

第三条 协议条款
1. 照护内容
1.1 乙方应负责甲方每天的饮食安排，包括营养均衡的菜单制定与实际采购。
1.2 乙方需定期（每周至少一次）对甲方的生活进行检查，确保生活环境安全、卫生。
1.3 乙方需在甲方生病时，提供必要的医疗照护，并按规定带甲方就医。

2. 经济支持
2.1 乙方承诺每月向甲方支付经济支持金额为人民币_______元，支付应于每月__日前完成。
2.2 该经济支持的内容包括但不限于生活费用、医疗费用及其他特殊需求。
2.3 乙方如有能力提供超出上述约定的支持，双方可协商调整。

3. 协议期限
3.1 本协议自双方签字之日起生效，有效期至甲方去世。

第四条 遗赠安排
1. 甲方同意在去世后将其合法所有的财产及储蓄赠与乙方，具体包括：
1.1 位于___________的房产；
1.2 甲方银行账户内的存款；
1.3 其他由甲方指定的私人财物。
2. 该遗赠应以书面形式在本协议之外的文件中详细列明，且乙方在本协议生效后可要求甲方在法律允许的情况下进行相关的合法手续。

第五条 违约责任
1. 若甲方未按约支付给乙方的遗赠或生活照护，乙方有权诉诸法律追索其权利。
2. 若乙方未按约提供照护或经济支持，甲方将有权解除协议，并要求乙方支付违约金，违约金数额为本协议所约定经济支持金额的两倍。
3. 违约方应承担因违约导致的其他损失，包括但不限于直接损失和间接损失。

第六条 争议解决
1. 本协议履行中如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，应向乙方所在地的人民法院提起诉讼。

第七条 附则
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字之日起生效。
2. 本协议的修改、补充应采用书面形式，并由双方签字确认。

甲方（签字）：__________
乙方（签字）：__________

见证人（如适用）：__________
见证人签字：______________

日期：____年__月__日