协议签署日期：____年____月____日
签署地点：___________________________________

甲方（老年人）：
姓名：_______________
身份证号码：_______________
住址：___________________________________

乙方（照护者）：
姓名：_______________
身份证号码：_______________
住址：___________________________________

鉴于：
1. 甲方为年长者，身体状况和日常生活能力受到一定限制，需由乙方提供长期的居住照护服务。
2. 甲方希望在享受照护服务的同时，确保其遗产能按照自身意愿进行分配。

基于上述背景，甲乙双方本着自愿、公平、诚信的原则，达成如下协议：

第一章 权利与义务

1.1 甲方权利与义务
1.1.1 甲方有权要求乙方提供安全、合规、高质量的居住照护服务。
1.1.2 甲方应按时支付相关费用，并对照护服务提供所需的必要配合。
1.1.3 甲方有权自主选择照护服务的方式，例如全日制陪护、定期探访等。
1.1.4 甲方应如实告知乙方其身体状况及潜在的健康问题，以便乙方安排合适的照护服务。
1.1.5 甲方负责提供必要的生活费用及生活用品，确保照护环境的基本需求。

1.2 乙方权利与义务
1.2.1 乙方应负责甲方的日常饮食、卫生、起居和心理健康等照护工作。
1.2.2 乙方应根据甲方的需求和身体状况制定照护计划，并有权决定适合的照护服务方式。
1.2.3 乙方有权按合同约定收取照护服务费用，并进行合理的费用调整。
1.2.4 乙方需关注甲方的安全和健康情况，必要时及时联系医疗机构或家属。
1.2.5 乙方有责任保持照护过程中与甲方的良好沟通，及时反馈服务情况与甲方需求变化。

第二章 合同条款

2.1 居住照护服务内容
2.1.1 照护服务包括但不限于日常饮食护理、身体健康监测、心理疏导、活动陪伴等。
2.1.2 乙方应提供居住环境的安全保障，定期检查居住环境的安全隐患，确保甲方生活舒适。
2.1.3 乙方需安排定期的健康检查和必要的医疗服务，确保甲方的身体健康。

2.2 遗赠条款
2.2.1 甲方同意依法将其名下的遗产（包括但不限于不动产、存款、个人财物等）按如下方式分配：
a. 乙方提供的照护服务期满后，甲方将其名下的______（具体财产）遗赠给乙方。
b. 若甲方在照护期间接受了其他形式的遗赠或赠与，该部分财产不影响乙方的权益。
2.2.2 甲方在合同有效期内不可随意变更遗赠条款，需征得乙方同意。

2.3 费用支付
2.3.1 甲方应按月支付乙方照护服务费用，具体费用为______元/月，支付方式为______（现金、银行转账等）。
2.3.2 任何一方需提前______天通知对方，方能调整费用或合同条款。

第三章 违约责任

3.1 若甲方未按照约定支付费用，乙方应提前_____天书面通知甲方，若甲方依然未支付，乙方有权暂停部分或全部照护服务，并要求甲方承担因未支付费用产生的利息或损失。

3.2 若乙方未按照约定提供服务，导致甲方权利受到侵害，甲方有权要求乙方承担相应的赔偿责任，赔偿金额不低于甲方支付费用的______%。

3.3 双方违约的情形应以书面形式通知对方，协商解决。如达成一致，需以书面形式确认；如协商不成，任一方可向法院提起诉讼。

第四章 合同生效条件

4.1 本合同自双方签字盖章之日起生效。
4.2 本合同有效期为_____年，期满后如需继续履行，应务必提前_____日书面通知对方。
4.3 合同期间如遇不可抗力因素，受影响一方可依法免责，但需及时通知对方并提供相关证明。

第五章 其他条款

5.1 本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。
5.2 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充，补充协议是本协议不可分割的一部分，具有同等法律效力。
5.3 本协议的解释及争议解决应适用中华人民共和国法律。

甲方（签名）：_______________ 日期：____年____月____日
乙方（签名）：_______________ 日期：____年____月____日