甲方（老人）：__________, 身份证号码：__________________，住址：_____________________。

乙方（照护人）：__________, 身份证号码：__________________，住址：_____________________。

鉴于：

1. 甲方年事已高，生活自理能力下降，需要由乙方提供必要的居家照护服务；
2. 甲方希望在保障自身居家照护的前提下，通过遗赠的方式安排自身未来的财产继承事项。

基于平等自愿的原则，甲乙双方经协商一致，特签订本协议，以明晰各自权利和义务，确保合同的顺利履行。

一、协议目的

本协议旨在明确甲方在居家照护期间乙方的照护义务，以及甲方对乙方的遗赠安排，以保障双方的合法权益。

二、双方的权利与义务

1. 甲方的权利与义务：
1.1 甲方有权要求乙方提供必要的居家照护服务，包括日常生活照料、医疗护理、情感陪伴等；
1.2 甲方应将其居住环境保持良好，保障乙方执行照护服务的基本条件；
1.3 甲方应按照协议约定，及时支付相关费用，以保障乙方的照护服务持续进行；
1.4 甲方有权对乙方的照护服务进行监督与反馈，如发现服务不符合要求，有权要求乙方做出改善。

2. 乙方的权利与义务：
2.1 乙方有权利根据照护需要请求甲方提供必要的辅助设备、费用支持等；
2.2 乙方应尽职尽责，按照协议约定的标准提供照护服务，保证服务的专业性和连续性；
2.3 乙方应对甲方的健康、生活状况保持高度关注，及时与医护人员沟通，确保甲方的身体健康；
2.4 乙方在执行照护服务期间，应尊重甲方的个人隐私，未经甲方同意不得泄露甲方的个人信息。

三、具体条款

1. 服务内容：
1.1 日常生活照料：包括饮食、起居、清洁卫生、营养搭配等；
1.2 医疗护理：依据甲方的健康状况，按照医嘱进行日常护理，安排定期体检，协助就医；
1.3 情感陪伴：陪伴甲方聊天、散步、参加活动，减轻孤独感；
1.4 其他：如甲方有其他特殊需求，双方可协商增补。

2. 服务费用：
2.1 甲方应支付乙方的照护服务费用为每月人民币_________元；
2.2 费用支付方式为：甲方每月于__________日前支付乙方当月照护费用；
2.3 费用如需调整，双方需提前协商，并签署书面变更协议。

3. 遗赠安排：
3.1 甲方同意将其所有合法财产包括但不限于房产、银行存款、股票等____（具体财产及份额）予以乙方遗赠；
3.2 以上遗赠的有效条件为乙方在本协议期间完全履行照护责任；
3.3 若乙方未能履行照护责任，甲方有权撤销该遗赠，重新安排其财产继承事宜。

4. 合同的生效与解除：
4.1 本协议自双方签字之日起生效，若未有特别约定，则持续有效时限为____年；
4.2 一方需提前____个月通知对方后，可以解除本协议，但解除后需处理相应的遗赠安排与照护服务结算。

四、违约责任

1. 甲方如未能按约支付服务费用，每逾期一天，须向乙方支付未付款项的______%作为违约金；
2. 乙方如未能提供约定的照护服务，需向甲方支付服务费用的______%作为违约金；
3. 因一方违约导致另一方损失的，违约方还应赔偿对方因此产生的合理损失。

五、争议解决

如合同履行过程中发生争议，双方应友好协商解决；如协商不成，任何一方均可向甲方住所地人民法院提起诉讼。

六、其他约定

1. 本协议未尽事宜，双方可通过书面协议进行补充；
2. 协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力；
3. 本协议的解释与争议解决适用中华人民共和国相关法律法规。

甲方（签字）：____________________
日期：____________________________

乙方（签字）：____________________
日期：____________________________