甲方（服务提供方）：
名称：_______________________
地址：_______________________
联系电话：_______________________

乙方（老年人）：
姓名：_______________________
性别：_______________________
出生日期：_______________________
身份证号码：_______________________
地址：_______________________
联系电话：_______________________

为确保甲方与乙方在提供和接受遗赠扶养服务方面的权利和义务明确，双方本着平等、自愿的原则，达成如下协议：

第一条：服务内容
1.1 甲方承诺为乙方提供日常生活照料、健康咨询、心理疏导等遗赠扶养服务。
1.2 服务具体内容包括但不限于：居家生活照料、就医陪护、饮食管理、心理疏导、文化活动、社区交流等。
1.3 乙方享有选择服务项目的权利，甲方应积极配合并满足乙方提出的合理需求。

第二条：双方权利与义务
2.1 甲方权利与义务：
a. 甲方应按照合同约定为乙方提供合理的扶养服务，并确保服务质量。
b. 甲方有权要求乙方提供必要的生活信息及健康状况，以便更好地制定服务计划。
c. 甲方应为乙方的服务提供人员进行必要的培训，确保其具备相应的能力和素养。
d. 甲方有权对乙方的服务需求进行评估及调整，但应事先征得乙方同意。

2.2 乙方权利与义务：
a. 乙方有权享受甲方提供的所有服务，并提出服务改进意见。
b. 乙方应如实告知甲方个人的健康状况及生活习惯，以便甲方提供更有效的服务。
c. 乙方有义务按时支付约定的服务费用，费用标准详见本协议第六条。
d. 乙方应尊重甲方服务人员，维护和谐的服务环境。

第三条：服务费用及支付方式
3.1 本协议所涉及的服务费用为：_______________________（人民币）。
3.2 乙方应在每月的_____日前将当月服务费用支付给甲方，支付方式可以选择现金、银行转账等。
3.3 甲方如因服务未达到合同约定标准，乙方有权要求减免相应的服务费用。

第四条：合同期限
4.1 本协议的有效期为______年，自双方签字之日起生效。
4.2 合同到期前_____个月，双方可协商是否续签合同，若续签需重新签订书面协议。

第五条：违约责任
5.1 如甲方未按约定提供服务，造成乙方损失的，应承担相应赔偿责任，具体赔偿金额为_____元/次。
5.2 如乙方未按时支付服务费用，甲方有权暂停提供服务，直至乙方结清欠款为止。
5.3 任一方如因不可抗力因素导致无法履行合同，双方应协商处理，免责条款不适用于因一方故意或过失造成的违约责任。

第六条：合同的变更与解除
6.1 在合同履行期间，任何一方如需变更合同条款，应提前______天书面通知对方，并取得双方的书面同意。
6.2 如因乙方身体健康严重恶化或其他无法继续履行合同的原因，乙方可提出解除合同，甲方应予以尊重。
6.3 若甲方因服务质量严重不达标或其他重大原因决定解除合同，乙方有权要求甲方退还未服务费用。

第七条：争议解决
7.1 本合同的履行及解释若发生争议，双方应友好协商解决；若协商不成，任何一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第八条：合同的生效
8.1 本协议经双方签字盖章后生效，具有法律效力，双方应遵守协议内容，任何一方不得擅自修改或解除合同。

第九条：其他事项
9.1 本协议如需补充或修改，应以书面形式进行，补充或修改部分与本协议具有同等法律效力。
9.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，以便于双方遵守和履行。

甲方（签字）：_______________________ 日期：_______________________

乙方（签字）：_______________________ 日期：_______________________