甲方（服务提供方）：___________
地址：_____________________
联系电话：_________________

乙方（服务接受方）：___________
地址：_____________________
联系电话：_________________

鉴于甲方为具备提供长期照护及赡养能力的服务提供者，乙方为需接受长期照护与赡养的老年人，双方本着自愿、公平、诚实、信用的原则，就个人遗赠扶养服务事项达成如下协议：

第一条 服务内容
1.1 甲方提供长达_______年的个人遗赠扶养服务，该服务包括但不限于日常生活照顾、健康管理、心理支持、医疗服务协助等。
1.2 具体服务内容包括（但不限于）：
a) 日常饮食安排与准备；
b) 个人卫生及洗浴护理；
c) 定期健康检查和基本医疗服务；
d) 心理慰藉及社交活动安排；
e) 协助就医与药物管理；
f) 处理日常事务及居家环境清理。

第二条 双方权利与义务
2.1 甲方权利与义务：
a) 甲方应按照协议约定的服务内容和标准提供服务，不得随意降低服务质量。
b) 甲方有权要求乙方提供必要的信息，以便制定个性化的服务方案。
c) 甲方应定期向乙方反馈服务情况，保持信息沟通。
d) 甲方有权在乙方违反协议条款或未能履行义务时，按合同约定采取相应措施。

2.2 乙方权利与义务：
a) 乙方有权享受甲方提供的全部服务，享有充分的尊重和照顾。
b) 乙方应如实向甲方告知自身健康状况及生活习惯，确保服务的顺利进行。
c) 乙方应按时支付约定的服务费用，并配合甲方的工作。
d) 乙方有权对甲方提供的服务提出意见和建议，双方共同完善服务内容。

第三条 服务费用及付款方式
3.1 本合同服务总费用为人民币________元（大写：________元整），按年度支付。
3.2 乙方应在每年______月______日前向甲方支付相应的服务费用，具体付款方式为：
a) 银行转账；
b) 现金支付，收据由甲方开具。

第四条 合同期限
4.1 本合同自______年______月______日起生效，有效期为_______年。
4.2 合同到期后，双方可根据实际情况协商续签合同。

第五条 违约责任
5.1 若因甲方原因导致未能提供约定的服务，甲方应承担违约责任，具体包括：
a) 退还未履行服务期间的费用；
b) 向乙方支付未履行服务费用的______%作为违约金。
5.2 若因乙方原因未按时支付服务费用，乙方应承担违约责任，具体为：
a) 逾期支付服务费用的，需向甲方支付所欠费用______%的违约金；
b) 若逾期超过______天，甲方有权终止合同，并要求乙方承担相应的违约责任。

第六条 争议解决
6.1 因本合同产生的或与本合同有关的任何争议，双方应首先友好协商解决。
6.2 协商不成的，任何一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第七条 合同的变更与解除
7.1 本合同一经签署，未经双方协商一致，不得擅自变更或解除。
7.2 若因不可抗力导致无法履行合同的，双方均可解除合同，并不承担违约责任。

第八条 合同生效条件
8.1 本合同由双方签字盖章后生效。
8.2 本合同的补充协议与附件，与本合同具有同等法律效力。

第九条 其他
9.1 本合同未尽事宜，按相关法律法规和双方原则进行处理。
9.2 本合同正本一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（服务提供方）： _______________ 乙方（服务接受方）：_______________
签字： _______________ 签字： _______________
日期： _______________ 日期： _______________