协议甲方（以下简称“甲方”）：____________________
身份证号码：__________________________
住址：______________________________

协议乙方（以下简称“乙方”）：____________________
身份证号码：__________________________
住址：______________________________

鉴于：
1. 甲方为老年人，年龄为______岁，具备完全民事行为能力；
2. 乙方是甲方的法定监护人或近亲属，愿意承担对甲方的照护责任；
3. 双方希望通过本协议明确甲方在生活照护、医疗服务及遗产传承方面的安排，以保障甲方的生活质量及权益。

经友好协商，双方达成如下协议：

第一条 目的及原则
本协议旨在确保甲方在日常生活中获得照护与支持，并就甲方死亡后遗产的传承事宜进行安排。双方本着公平、自愿的原则签署本协议，确保双方在协议项下的合法权利和义务得到落实。

第二条 权利与义务
1. 甲方的权利与义务
1.1 甲方有权要求乙方提供必要的照护服务，包括但不限于日常生活照料、情感支持及医疗协助。
1.2 甲方应按时支付约定的照护费用（如有），并承担相关的医疗费用。
1.3 甲方有权在身体状况允许的情况下选择、变更照护方式和照护人员。
1.4 甲方应提供真实的身体健康状况信息，并配合乙方的照护工作。

2. 乙方的权利与义务
2.1 乙方有权依据甲方的需要提供照护服务，并按约定收费。
2.2 乙方应保证提供符合甲方身体及心理需求的照护服务，确保甲方的基本生活需求得到满足。
2.3 乙方应定期向甲方及其家属反馈照护情况，及时处理与甲方健康相关的突发事件。
2.4 乙方应对甲方的个人信息及隐私资料予以保密，不得泄露。

第三条 合同条款
1. 照护服务费用
1.1 甲方同意支付乙方的照护费用为每月_________元，具体支付方式为__________。
1.2 费用应在每月的______日前支付，如逾期未支付，乙方有权依据协议约定的违约责任进行处理。

2. 医疗服务
2.1 乙方负责甲方的基本医疗服务安排，包括定期体检、必要药物采购及就医陪伴。
2.2 甲方需承担所有因疾病引发的医疗费用，包括但不限于住院费用、手术费用及护理费用。

3. 生活照料
3.1 乙方应负责甲方的日常生活照料，包括饮食、起居、清洁等方面的照顾。
3.2 乙方需定期记录甲方的生活状态，并反馈给甲方及其家属。

4. 遗产传承安排
4.1 甲方确认其遗产包括但不限于不动产、存款、证券及其他财产，具体清单附在本协议后。
4.2 甲方将其遗产的_______（具体财产或金额）遗赠于乙方，乙方承诺在甲方逝世后，遵循相关法律法规及甲方的遗嘱进行遗产的分配。
4.3 甲方如有生前赠与或变更遗嘱的权利，需提前与乙方沟通并征得乙方的同意。

第四条 违约责任
1. 任何一方未能履行本协议规定的义务，均构成违约，违约方应对守约方承担违约责任，赔偿因违约所造成的实际损失。
2. 如果甲方未按时支付照护费用，乙方有权暂停提供照护服务，直至甲方支付费用为止。
3. 如果乙方未能够提供约定的照护服务，甲方有权要求乙方承担相应的损失并解除协议。

第五条 合同生效条件
1. 本协议自双方签字之日起生效，有效期为_____年。如需续签，须在有效期届满前____个月内协商一致。
2. 本协议可由双方协商一致变更或解除，变更或解除应提交书面文件，并由双方签字确认。

第六条 争议解决
1. 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决。
2. 如协商不成，任何一方均可向甲方住所地的人民法院提起诉讼。

第七条 其他条款
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议未尽事项，双方可另行协商补充，补充协议与本协议具有同等法律效力。

甲方（签字）：_________________
日期：______年____月____日

乙方（签字）：_________________
日期：______年____月____日