甲方（老年人）：

姓名：____________________
身份证号：________________
住址：____________________
联系方式：________________

乙方（照护人）：

姓名：____________________
身份证号：________________
住址：____________________
联系方式：________________

鉴于甲方为老年人，需长期照护服务；乙方愿意为甲方提供相关照护服务，并接受乙方的遗赠安排，双方本着平等、自愿的原则，达成如下协议：

第一条 权利与义务

1.1 甲方的权利：
（1）享有接受乙方提供的照护服务的权利；
（2）享有对照护服务质量的监督和反馈权利；
（3）在乙方提前通知、经双方协商一致的情况下，变更或解除本协议的权利；
（4）享有在协议履行期间对遗产分配的知情权。

1.2 甲方的义务：
（1）按时向乙方支付约定报酬；
（2）如实告知乙方自己健康状况和生活需求，为照护服务提供必要的信息；
（3）遵守乙方在照护服务中的安排和建议。

1.4 乙方的权利：
（1）根据协议约定的费用标准，按时收取甲方的服务费用；
（2）在甲方健康情况恶化或需求变化时，有权根据实际情况调整照护方案；
（3）有权在甲方同意的情况下，合理安排其他托管或服务人员协助提供照护服务。

1.5 乙方的义务：
（1）按照约定为甲方提供高质量的长期照护服务，包括日常生活照料、健康管理、陪护等；
（2）遵循职业道德，尊重甲方的意愿和隐私；
（3）定期向甲方及其家属通报照护服务情况，接受其监督和反馈。

第二条 居住及照护安排

2.1 甲方同意在乙方居住处以及乙方约定的其它场所进行长期照护，详细地址为：__________________。

2.2 乙方应确保为甲方提供适宜的居住环境，配备必要的生活设施，并定期对环境进行清洁与维护。

第三条 服务费用及支付方式

3.1 照护服务费用每月为人民币________元（大写：____________）。

3.2 费用支付方式：
（1）甲方应在每月的第一周内，将当月的服务费用支付给乙方；
（2）支付方式可以选择银行转账、现金等方式。

3.3 逾期支付服务费用的，乙方有权向甲方收取逾期利息，计算方式为按月支付费用的千分之五。

第四条 违约责任

4.1 任何一方违反本协议的条款，均应承担违约责任。违约方应赔偿对方因此遭受的所有损失，包括但不限于医疗费用、照护服务中断的赔偿等。

4.2 甲方若因个人原因拒绝接受照护服务，导致乙方无法如约提供服务，乙方有权终止本协议，并要求甲方支付剩余服务费用的50%作为违约金。

4.3 乙方若未按照约定提供服务，造成甲方人身伤害或财产损失，乙方应承担相应的赔偿责任。

第五条 遗产分配安排

5.1 甲方同意将其名下的以下遗产在去世后由乙方继承：
（1）房产：_____________________________
（2）存款：_____________________________
（3）其他资产：_________________________

5.2 甲方在签署本协议时已充分理解遗产的具体内容及潜在价值，愿意将其全部或部分遗产赠予乙方作为其照护服务的回报。

5.3 乙方承诺在甲方去世前对其遗产进行妥善管理，确保甲方的利益不受侵害。

第六条 其他条款

6.1 本协议的生效条件为甲方签字及乙方签字。

6.2 本协议一经签署，立即生效，双方应严格遵守。

6.3 本协议的任意修改或变更应经双方协商一致，并形成书面文件。

6.4 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决，协商不成的可向当地人民法院提起诉讼。

6.5 本协议一式两份，甲、乙双方各持一份，均具同等法律效力。

甲方（签字）：________________ 日期：______________

乙方（签字）：________________ 日期：______________