签订日期：____年__月__日
签订地点：____________________

甲方（遗赠人）：
姓名：____________________
身份证号码：____________________
住址：____________________

乙方（受赠人）：
姓名：____________________
身份证号码：____________________
住址：____________________

鉴于：
甲方因年事已高，生活需要照料，决定给予乙方提供的家庭养老服务，并作为遗赠，本协议将明确双方的权利和义务，以保障双方的合法权益。

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方与乙方之间的家庭养老服务内容、遗赠条款及相关权利义务，保障甲方在生命终结后的资产传承与乙方的服务承诺。

第二条 服务内容
1. 乙方同意为甲方提供的家庭养老服务包括但不限于：
（1）日常生活照料：协助甲方进行饮食、起居、清洁等日常生活事务。
（2）健康管理：定期为甲方进行身体健康检查，及时记录健康状况及变化。
（3）心理陪伴：提供情感支持，陪伴甲方进行社交活动，避免孤独感。
（4）紧急医疗协助：及时处理甲方突发的健康问题，并在必要时协助送医就诊。

2. 乙方需确保服务时间不少于每天_____小时，具体服务时间由甲乙双方协商确定。

第三条 权利义务
1. 甲方的权利与义务：
（1）甲方有权要求乙方按照约定履行服务，提供必要的生活设施和环境。
（2）甲方须如实告知乙方自身的健康状况及需求，并与乙方共同制定相应的照护计划。
（3）甲方有义务按合同约定支付服务费用，保证乙方能够提供合格的服务。

2. 乙方的权利与义务：
（1）乙方有权获取甲方的合法报酬，其服务费用按照合同约定的标准收取。
（2）乙方有义务为甲方提供安全、可靠、专业的服务，确保甲方的生命安全与健康。
（3）乙方需保护甲方的隐私与个人信息，不得将甲方私人信息泄露给他人。

第四条 遗赠条款
1. 甲方愿意在其去世后将以下财产作为遗赠赠予乙方：
（1）财产种类：____________________
（2）财产估值：____________________
（3）其他特殊要求：____________________

2. 此遗赠条款在甲方去世时生效，乙方有权在合法手续下继承相关财产。

第五条 费用及支付方式
1. 甲方应按月支付乙方服务费用，具体金额为人民币____元（大