本协议由以下双方于_________年____月____日签署：

甲方（老人）：________________，身份证号：________________，地址：____________________。

乙方（护理人）：________________，身份证号：________________，地址：____________________。

鉴于：

1. 甲方为年满__________岁的老年人，具备一定的生活自理能力，但因年龄及身体状况需要他人提供必要的居家护理服务。
2. 乙方同意为甲方提供居家护理服务，并在甲方生前承担对甲方的扶养责任。双方基于互相信任及同意的基础上，依据中华人民共和国相关法律法规，特订立本协议，以明确双方的权利与义务。

第一条 协议的目的

本协议旨在明确甲方与乙方在居家护理及遗赠扶养方面的权利和义务，以确保甲方的生活照料、身体健康及财产遗赠的合理安排。

第二条 双方的权利与义务

1. 甲方的权利与义务
1.1 甲方有权要求乙方按照协议约定提供专业的居家护理服务，包括但不限于生活照料、饮食安排、健康咨询等。
1.2 甲方应如实告知乙方自身的健康状况及生活需求，提供相关医疗记录等文件，以便乙方制定相应的护理方案。
1.3 甲方应按约定向乙方支付相应的护理费用。

2. 乙方的权利与义务
2.1 乙方有权利根据本协议，向甲方获取必要的生活照料费用和护理服务报酬。
2.2 乙方应保证为甲方提供符合专业标准的居家护理服务，尽心尽力照顾甲方的日常生活，并定期向甲方报告其身体健康状况。
2.3 乙方需尊重甲方的个人隐私，不得随意进入甲方的私人空间，不得泄露甲方的个人信息。

第三条 护理服务内容

1. 乙方需为甲方提供以下基本服务：
1.1 日常生活照料，包括饮食、起居、卫生等；
1.2 医疗康复指导，协助甲方进行基本的健康锻炼；
1.3 定期陪伴及心理疏导，保持甲方的心理健康；
1.4 紧急情况下，及时带领甲方就医或进行医疗救护。

2. 服务时间：
2.1 乙方应按双方约定的时间到达甲方住所，为甲方提供至少____小时/天的护理服务，具体照护时间可根据甲方需求进行调整。

第四条 护理费用

1. 双方同意，甲方应支付乙方的居家护理费用为________元，支付方式为：
1.1 甲方于每月____日前将上月的护理费用支付给乙方；
1.2 乙方提供收费清单及相应的发票。

2. 若甲方未按照约定时间支付护理费用，乙方有权暂停提供护理服务，直至甲方支付到位。

第五条 遗赠扶养条款

1. 甲方在本协议签署后，承诺将自身名下的________________(财产、房产等具体说明)在去世后遗赠给乙方，作为乙方在此协议中履行扶养责任的回报。
2. 乙方应充分尊重甲方的意愿，不得非法或者不当行为干扰甲方的财产管理及处置。
3. 甲方的遗赠安排需履行法律程序，确保遗赠的合法性和有效性。

第六条 违约责任

1. 若甲方未按照约定支付护理费用，乙方有权要求甲方支付逾期费用，逾期费用为未支付金额的______%作为违约金。
2. 若乙方未按照协议提供护理服务，甲方有权要求乙方支付违约金，具体金额为每违约一天____元，并要求恢复约定服务。
3. 双方如因本协议发生争议应先进行友好协商，协商不成可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

第七条 合同生效

1. 本协议自双方签字盖章之日起生效，双方均应严格遵守本协议的各项约定。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具备同等法律效力。

第八条 其他条款

1. 本协议的修改、补充需经双方协商一致，并以书面形式确认。
2. 如因不可抗力导致本协议部分或全部无法履行，双方均不承担责任。
3. 本协议未尽事宜，依照中华人民共和国相关法律法规执行。

甲方（签字）：________________ 乙方（签字）：________________

日期：________年____月____日 日期：________年____月____日