本协议由以下各方于___________（日期）签署：

甲方（家庭照护者）：姓名___________，身份证号码___________，住址___________。

乙方（老年人）：姓名___________，身份证号码___________，住址___________。

第一条 协议目的

本协议旨在明确甲方与乙方之间在遗赠扶养关系下的权利义务，确保乙方在年老、失能或需要照护期间，得到甲方的照护和支持；同时，对乙方未来财产的遗赠作出规范。

第二条 双方权利和义务

1. 甲方的权利和义务：

a) 权利：
i. 有权要求乙方提供必要的经济支援，以保障甲方提供照护服务的必要花费。
ii. 有权依据双方事先约定的事项，依据相应的法律规定及惯例，进入乙方住所以进行日常照护。
iii. 在乙方未能履行遗赠承诺时，有权追求法律救济。

b) 义务：
i. 负责乙方日常生活照护，包括但不限于饮食、起居、医疗、心理疏导等全面照护服务。
ii. 在乙方身体和精神上需要帮助时，提供及时、有效的支持。
iii. 按照协议内容，确保照护质量，尊重乙方的个人意愿及隐私。

2. 乙方的权利和义务：

a) 权利：
i. 有权要求甲方提供优质、专业的照护服务，保障其身心健康。
ii. 有权对照护的方式和内容提出意见和建议，并享有参与照护方案制定的权利。
iii. 有权在履约过程中得到合理的经济及法律支持。

b) 义务：
i. 应如实告知甲方其健康状况及日常生活中可能影响照护的相关事项。
ii. 按协议约定，给予甲方适当的经济补偿及生活支持，以保障照护服务的有效性。
iii. 维护甲方在服务提供过程中产生的财物及权益。

第三条 合同条款

1. 照护服务内容：甲方承诺为乙方提供如下照护服务：
a) 定期进行健康评估和身体检查；
b) 提供日常饮食，包括营养搭配的膳食方案；
c) 照看乙方的日常起居，确保其生活舒适便利；
d) 提供精神关怀与陪伴，减少乙方的孤独感；
e) 协助乙方的药物管理及医疗预约。

2. 经济补偿：乙方应向甲方支付月度服务费___________（金额），支付方式为___________（现金/银行转账等），支付期限为每月的____号之前。

3. 健康隐私：甲方对乙方的健康信息和个人隐私具有保密责任，未经乙方同意，不得向第三方透露。

4. 照护及环境安全：双方共同维护乙方的居住环境安全，甲方应定期检查并改善照护环境，确保设施完好，避免危险。

第四条 违约责任

1. 若甲方未能按约定提供相应照护服务，乙方有权要求甲方限期改正，并可根据协议约定，要求相应的服务费用减免。

2. 若乙方未如期支付相应的经济补偿，甲方可向乙方催讨，并依据逾期付款的天数收取相应的滞纳金（按月支付的费用的____%计算）。

3. 若一方严重违约，另一方有权解除合同，并要求违约方赔偿因此造成的损失。

第五条 合同生效条件

本协议自双方签字盖章之日起生效，协议的任何修改或补充须经双方书面确认。若因履行本协议发生法律纠纷，双方应协商解决；协商不成的，可向甲方住所地人民法院提起诉讼。

第六条 其他条款

1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2. 本协议的未尽事宜，双方可通过友好协商解决；必要时，可以依据相关法律法规进行处理。

3. 协议条款如有任何条款被判定为无效或不可执行，不影响其他条款的有效性。

甲方（签名）：____________
日期：____________________

乙方（签名）：____________
日期：____________________