协议编号：__________

签署日期：____年__月__日

甲方（服务提供方）：_______________________
地址：___________________________________
联系电话：______________________________

乙方（服务接受方）：____________________
住所：__________________________________
联系电话：______________________________

根据《民法典》及相关法律法规，甲乙双方在平等自愿、诚实信用的基础上，就老年人居家护理及遗赠扶养服务达成如下协议：

一、协议目的
本协议旨在明确甲方为乙方提供的居家护理及遗赠扶养服务的相关事项，以保障乙方在居家期间的生活质量与安全。

二、服务内容
1. 居家护理服务
1.1 甲方应提供包括但不限于以下护理服务：日常生活照料（如起居、饮食、洗漱）、健康监测、康复训练及心理慰藉等。
1.2 服务人员需具备相关护理资格，且确保服务人员的健康状况符合护理要求。
1.3 甲方应根据乙方的具体需求制定个性化护理方案，定期评估调整。

2. 遗赠扶养服务
2.1 乙方承诺将其合法拥有的部分财产或收益（具体包括__________）作为遗赠扶养金，以换取甲方提供的长期高质量居家护理服务。
2.2 遗赠扶养金的具体金额及支付方式由双方另行协商约定，并在附件中予以列明。

三、双方的权利与义务
1. 甲方的权利与义务
1.1 甲方应当按照协议约定，按时、按量提供居家护理及遗赠扶养服务。
1.2 甲方有权根据服务情况及乙方需求调整服务内容，但应事先与乙方协商并达成一致。
1.3 甲方有权收取约定的服务费用及遗赠扶养金。
1.4 甲方应妥善保管乙方的隐私信息，不得泄露给第三方。

2. 乙方的权利与义务
2.1 乙方有权要求甲方按照协议内容提供服务，并有权对服务质量提出意见和建议。
2.2 乙方应如实提供其健康状况及生活习惯等相关信息，以便于甲方制定适合的护理方案。
2.3 乙方有义务按时支付服务费用及遗赠扶养金。
2.4 乙方不得以任何理由妨碍甲方的正常服务活动。

四、服务费用及支付方式
1. 居家护理服务费用为每月__________元，付款周期为每月一次，乙方应在每月_____日前将费用支付至甲方指定账户。
2. 遗赠扶养金金额及支付方式在附件中详细约定。

五、协议的变更与解除
1. 本协议在有效期内，如需变更或解除，需双方协商一致并书面确认。
2. 若一方严重违反协议，另一方有权单方解除合同，并可要求违约方承担违约责任。

六、违约责任
1. 若甲方未能按时提供服务，需按未提供服务的天数向乙方赔偿每延迟一天__________元。
2. 如乙方未按时支付服务费用，需向甲方支付滞纳金，滞纳金按逾期未支付金额的____%计算，直至清偿为止。
3. 如一方因不可抗力因素导致未能履行协议，另一方应当理解并暂时中止履行，但应尽快恢复履行。

七、合同生效条件
本协议经双方签字或盖章后生效，协议生效后，双方均应自行遵守协议内容，不得随意变更或解除。

八、其他事项
1. 本协议未尽事宜，双方可友好协商解决，必要时可签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具同等法律效力。

签署：
甲方代表（签字）：_________________
乙方代表（签字）：_________________
日期：____年__月__日