甲方（照护服务机构）：[机构名称]
地址：[地址]
联系电话：[电话]

乙方（老年人或其法定代表人）：[姓名]
身份证号码：[身份证号码]
地址：[地址]
联系电话：[电话]

鉴于：

1. 甲方是合法注册的照护服务机构，具备提供居家照护服务的资质与能力；
2. 乙方希望在居住环境中获得必要的照护与支持，并愿意以遗赠的方式来补偿甲方提供的服务；
3. 双方本着诚信合作的原则，就老年人居家照护服务的相关事宜达成一致意见。

因此，甲方与乙方在平等、自愿的基础上，就老年人居家照护服务达成如下协议：

第一条 服务内容

1. 甲方根据乙方的需求，提供如下居家照护服务：
a) 日常生活照料，包括但不限于饮食、起居、洗漱等；
b) 健康监测，辅助乙方进行基本健康管理与监测；
c) 心理慰藉，通过交流与陪伴，提升乙方的生活质量；
d) 医疗协助，协助乙方就医、取药等医疗相关事务。

2. 甲方应依据乙方的身体状况与心理需求，制定个性化照护方案，并定期进行评估和调整。

第二条 双方权利与义务

1. 甲方的权利与义务：
a) 甲方应按照合同约定，提供高质量的居家照护服务，确保乙方的身心健康。
b) 甲方应为乙方提供照护服务过程中所需的专业人员，并确保其持有相应的职业资格证书。
c) 甲方有权根据服务的实际情况与乙方进行费用的协商与调整，但必须提前通知乙方。

2. 乙方的权利与义务：
a) 乙方有权要求甲方提供约定的居家照护服务，并对服务质量进行监督。
b) 乙方需如实告知甲方其健康状况及生活习惯，以保障甲方提供的服务的有效性。
c) 乙方应按约定支付服务费用，并配合甲方的各项服务安排。

第三条 服务费用及支付方式

1. 服务费用：乙方同意支付甲方居家照护服务费用，具体金额为：[金额]元（根据照护时长及服务内容可调整）。
2. 支付方式：乙方可以选择以下方式支付服务费用：
a) 一次性支付；
b) 按月支付，每月支付费用为：[金额]元；
c) 其他方式，根据双方协商确认。
3. 费用支付时间：乙方应在每月的[日期]之前完成支付。

第四条 遗赠条款

1. 乙方在协议签署后，同意遗赠其名下资产（包括但不限于现金、存款、房产等）给甲方，以作为甲方提供照护服务的补偿。
2. 遗赠资产的具体内容及价值应在本协议附件中详列，并经双方签字确认。
3. 乙方在世期间，甲方需根据乙方的要求，随时调整照护服务内容，并为乙方的身心健康保驾护航。

第五条 违约责任

1. 若一方违反协议约定，造成对方损失的，违约方应承担赔偿责任。
2. 甲方未按照约定提供服务的，乙方有权要求甲方限期改正，情节严重的，乙方有权解除合同并要求赔偿。
3. 乙方未按时支付费用的，甲方有权暂停服务，直至收到逾期费用，且乙方应承担滞纳金，滞纳金按未付款项的5%计算。

第六条 合同的生效条件

1. 本协议自双方签字之日起生效；
2. 在乙方求助或请求服务的情况下，双方应积极配合进行服务的安排；
3. 任意一方在协议生效后，需书面通知对方，以达成修改、解除协议的共识。

第七条 其他事项

1. 本协议未尽事宜，双方可协商解决，并形成书面补充协议。
2. 协议的任何修改或补充，须经过双方书面同意。
3. 本协议的解释及争议的解决适用中华人民共和国法律，因本协议引起的争议，双方应友好协商解决，协商不成的，任一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

（以下为双方签字栏）

甲方（签字）：____________________
日期：__________________________

乙方（签字）：____________________
日期：__________________________

见证人（签字）：__________________
日期：__________________________