本协议由以下双方于____年__月__日达成：

甲方（老年人）：姓名____________，身份证号码____________，住址____________。

乙方（扶养服务机构/个人）：姓名/机构名称____________，身份证号码/营业执照号码____________，住所/注册地址____________。

第一条 协议目的

本协议的目的是为了明确甲方委托乙方提供遗赠扶养服务双方的权利与义务，保障甲方的晚年生活质量及乙方的服务履行，维护双方的合法权益。

第二条 服务内容

1. 乙方须根据本协议向甲方提供以下服务：
1.1 生活照料：包括每日起居、饮食、洗浴、用药等基本生活照料服务。
1.2 健康管理：定期为甲方进行健康状况评估，包括体征监测、健康咨询及必要时前往医院就医陪护。
1.3 心理关怀：提供心理疏导和陪伴服务，组织各类文娱活动以丰富甲方的精神生活。
1.4 其他：根据实际情况及甲方需求提供个性化服务。

第三条 权利与义务

1. 甲方的权利和义务：
1.1 甲方有权要求乙方按照约定提供服务，并享受服务过程中的所有权利。
1.2 甲方应如实告知乙方自身健康状况及需求，确保乙方能够提供针对性的服务。
1.3 甲方应按协议约定及时支付服务费用，并为乙方提供必要的服务环境。
1.4 甲方有权对乙方的服务进行监督，并随时提出合理的意见和建议。

2. 乙方的权利和义务：
2.1 乙方有权要求甲方按照协议支付服务费用，并获得甲方的支持与配合。
2.2 乙方应按照协议约定为甲方提供高质量的服务，确保服务人员具备相应的职业资格和技能。
2.3 乙方应保护甲方的隐私，未经甲方同意不得泄露其个人信息及健康状况。
2.4 乙方应及时向甲方报告服务中发现的任何问题，并提供相应的解决方案。

第四条 服务费用及支付方式

1. 服务费用为人民币____________元（大写：____________），具体支付方式如下：
1.1 甲方应在合同签署后五个工作日内支付首期费用____________元。
1.2 余款于每月的____日支付，乙方须提供相应的发票。
1.3 如需增加服务内容，甲方应支付相应的增加费用，并通过书面形式确认。

第五条 合同期限及变更

1. 本协议自双方签署之日起生效，有效期为____年。
2. 合同期满后，双方如需继续合作，应提前____个月协商续约事宜。
3. 任一方如需变更合同内容，需提前____日书面通知对方，并征得对方同意。

第六条 违约责任

1. 甲方如未按时支付服务费用，每逾期一天，应向乙方支付已欠款项____%的违约金。
2. 乙方如未按约定提供服务，甲方有权要求退还相应的服务费用，并可要求按违约金的____%进行赔偿。
3. 因不可抗力导致的一方违约，不承担违约责任，但需及时通知对方并采取合理措施降低损失。

第七条 合同生效条件

1. 本协议自双方签署并盖章之日起生效，具有法律效力。
2. 双方确认，协议的任何修改、补充、延伸及终止，均须以书面形式作出。

第八条 争议解决

1. 本协议在履行过程中产生的争议，双方应首先协商解决。若协商不成，任何一方可向合同签署地的人民法院提起诉讼。
2. 在争议处理期间，双方应继续履行本协议未涉及争议的部分。

第九条 其他事项

1. 本协议一式两份，甲方和乙方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议的附件为本协议不可分割的部分，与本协议具有同等法律效力。

甲方（签字）：____________ 日期：____年__月__日

乙方（签字/盖章）：____________ 日期：____年__月__日