协议编号：_________

签订日期：____年__月__日

签订地点：______________________

甲方（受赠人）：______________

身份证号：______________________

乙方（养老院）：_______________

法人代表：______________________

地址：__________________________

联系电话：______________________

为了明确甲乙双方在养老院服务及资产遗赠安排方面的权利与义务，保障双方的合法权益，特订立本协议。

第一条 合同目的

本协议旨在明确甲方在乙方养老院接受服务的具体安排以及甲方在其去世后向乙方遗赠资产的相关条款，确保甲方在养老院生活期间的生活保障以及乙方的权益。

第二条 甲方的权利与义务

1. 甲方有权在协议有效期内享受乙方提供的养老服务，包括但不限于饮食、住宿、医疗、康复及文化娱乐等服务。

2. 甲方应按合同约定的时间向乙方支付养老服务费用，费用包括基本生活费及其它附加服务费用，具体费用详见本协议附件一。

3. 甲方应如实向乙方提供个人健康信息及家庭背景，以便乙方根据甲方的实际情况提供适合的服务。

4. 甲方有权对乙方的服务质量提出意见和建议，乙方应及时回应并作出相应改进。

5. 甲方在协议期间不得随意中断养老院的服务，如需中途退出应提前一个月通知乙方，并承担相应的费用。

第三条 乙方的权利与义务

1. 乙方应为甲方提供安全、舒适的生活环境，并保障其基本生活需求。

2. 乙方有权按照协议约定收取费用，若甲方未按时支付费用，乙方有权暂停相关服务，但必须提前以书面形式通知甲方。

3. 乙方应定期对甲方的健康状况进行评估，并根据评估结果及时调整服务方案。

4. 乙方若因不可抗力原因导致无法提供服务，应及时书面通知甲方，并妥善处理。

5. 乙方在甲方去世后，应根据协议约定进行遗赠资产的接收和安排，并及时办理相关手续。

第四条 遗赠安排

1. 甲方在去世后，遗赠给乙方的资产包括（但不限于）：
a. 总价值为人民币_______的房屋、土地等不动产；
b. 总价值为人民币_______的银行存款、股票、债券等流动资产。

2. 该遗赠资产应在甲方去世后的30日内完成资产过户及相关手续，具体由乙方负责。

3. 甲方在生前如有任何变更遗赠资产的意向，应通过书面形式告知乙方，乙方应予以配合。

4. 甲方的遗赠安排应符合国家法律法规，若因遗赠资产涉及法律问题，乙方应承担相应的法律责任。

第五条 费用及支付方式

1. 甲方每月需向乙方支付养老服务费用_______元，需在每月的___日前进行支付。

2. 费用支付方式可以为银行转账、现金支付等，具体支付方式由双方协商约定。

3. 若甲方未能按时支付费用，乙方有权收取逾期付款的利息，利率为每月____%。

第六条 违约责任

1. 若甲方未按照本协议的约定支付费用，需向乙方支付迟延违约金，违约金按未支付费用的___%计算。

2. 若乙方未能及时提供约定的服务，造成甲方生活质量下降，甲方有权要求乙方赔偿因此造成的损失。

3. 双方如因本协议产生纠纷，应友好协商解决；无法达成一致的，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第七条 合同的变更与解除

1. 本协议一经签署，双方应严格遵守，任何一方需变更或解除合同的，应提前30日书面通知对方。

2. 合同变更需要双方署名确认，未经过对方同意的变更无效。

3. 因不可抗力导致无法履行合同，双方应友好协商解除合同，并不承担违约责任。

第八条 协议的生效

1. 本协议自双方签字之日起生效，具有法律效力。

2. 本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：______________

日期：____年__月__日

乙方（签字）：______________

日期：____年__月__日

附件一：养老服务费用标准及明细

附件二：甲方健康信息表