甲方（高龄独居老人）：______________，身份证号：_______________，住址：____________________。

乙方（照护者）：______________，身份证号：_______________，住址：____________________。

鉴于：

1. 甲方为高龄独居老人，年纪较大，身体状况较弱，亟需一名合格的照护者提供生活照料、心理慰藉及必要的生活协助。
2. 乙方愿意为甲方提供必要的生活照料、情感支持及相关的照护服务。
3. 为了确认甲方与乙方之间的权利与义务，确保双方的权利得到合理保障，特拟定本协议。

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方与乙方之间的照护关系、甲方的生活照料要求及其遗产的分配方案，保护双方的合法权益。

第二条 权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
1.1 甲方有权要求乙方在日常生活中提供必要的帮助与照料，包括但不限于：起居、就餐、清洁、陪伴及心理支持。
1.2 甲方应当向乙方支付约定的生活照料费用，按照本协议第三条的相关约定进行支付。
1.3 甲方承诺其在本协议签订前已清晰告知乙方自身的健康状况及特别的照护需求。
1.4 甲方有权在协议有效期内，随时对乙方的服务质量提出建议或意见，但不得无故干扰乙方的个人生活。

2. 乙方的权利与义务：
2.1 乙方应根据甲方的需求，提供全面的生活照料服务，确保甲方的基本生活需求得到满足。
2.2 乙方有权根据本协议约定，向甲方索取生活照料费用，并确保费用的合理性与透明性。
2.3 乙方承诺为甲方提供的服务应达到行业标准，并根据甲方的健康状况调整照护方案。
2.4 乙方有权对甲方的生活方式及健康状态提出合理的建议，但最终决策权归甲方所有。

第三条 合同条款
1. 服务范围：
1.1 乙方提供的服务包括但不限于：
a) 日常饮食的准备与灶具清洁；
b) 协助甲方上厕所、洗澡等生活起居；
c) 陪伴甲方进行户外活动或社交活动；
d) 送甲方就医及随访；
e) 提供心理支持和情感交流。

2. 费用及支付方式：
2.1 双方同意甲方每月支付乙方生活照料费用共计人民币________元，费用应于每月初支付。
2.2 甲方可选择以下支付方式之一：
a) 银行转账；
b) 现金支付；
c) 其他双方约定的支付方式。

3. 合同期限：
本协议自双方签字之日起生效，有效期为______年。到期后，双方如需继续履行本协议，应协商续签事宜。

4. 遗产分配：
4.1 甲方在生前所有的动产及不动产的合法权益将在其去世后全部遗赠给乙方。
4.2 甲方在本协议签署时对乙方的遗赠意向需经公证确认，以保证协议的法律效力。
4.3 甲方在去世后，乙方应协助处理甲方的遗产事务，依法享有遗产分配权。

第四条 违约责任
1. 甲方如未按照约定支付照料费用，乙方有权暂停服务，直至甲方付款为止。甲方需承担未支付部分的逾期利息，利息按未支付金额的每日千分之一计算。
2. 乙方如未能按照约定提供服务，导致甲方生活质量受到严重影响，甲方有权要求乙方赔偿相应损失。
3. 若因甲方随意变更生活照料需求，导致乙方服务质量下降，甲方需对乙方进行适当的补偿。

第五条 合同生效条件
1. 本协议自双方签字之日起生效，双方各持一份，具备法律效力。
2. 本协议未尽事宜，应由双方另行协商解决；如协商不成，则可向人民法院提起诉讼。

第六条 其他事项
1. 本协议如需修改或补充，必须由双方书面确认，并作为本协议的附件。
2. 本协议的任何条款如因法律原因被认定为无效，并不影响其他条款的效力。

甲方（签字）：________________

乙方（签字）：________________

签署日期：____年__月__日

签署地点：____________________